นางนุสรา (อัสสกุล) บัญญัติปิยพจน์ นายกสมาคมประกันชีวิตไทยแถลงแนวปฏิบัติประกันสุขภาพ ส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) ซึ่งจะใช้กับกรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไปเพื่อการบริหารจัดการและสร้างความยั่งยืนของการประกันสุขภาพภายใต้มาตรฐานทางการแพทย์และความจำเป็นทางการแพทย์

นางนุสรากล่าวว่าในปี 2567 ประเทศไทยมีอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ สูงถึง 15% (อ้างอิงจาก WTW) สูงกว่าอัตราเงินเฟ้อผู้บริโภคทั่วไปปัจจัยสำคัญที่ทำให้ค่ารักษาพยาบาลสูงขึ้น ได้แก่ การเข้าสู่สังคมสูงวัย โรคอุบัติใหม่ มลพิษทางอากาศ ความก้าวหน้าทางการแพทย์ และโครงสร้างค่ารักษาพยาบาล การเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพส่งผลให้ อัตราการเคลมประกันสุขภาพสูงขึ้นต่อเนื่อง ทำให้ภาคธุรกิจประกันภัยต้องวางแผนรับมือโดยเฉพาะปัจจุบันอัตราการเคลมประกันสุขภาพสูงขึ้นอย่างต่อเนื่องจากโรคเจ็บป่วยเล็กน้อยทั่วไป

ภาคธุรกิจประกันภัยจึงได้นำส่วนร่วมจ่าย (Copayment)ภายใต้มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ หรือ “New Health Standard” มาใช้เป็นเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) เพื่อลดการเคลมจากการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์ซึ่งจะส่งผลกระทบต่อการปรับเพิ่มเบี้ยประกันภัยของทั้งพอร์ตโพลิโอ โดย Copayment ช่วยสร้างความยั่งยืนให้กับผู้เอาประกันภัยภายใต้การบริหารจัดการให้เป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์

สำหรับเกณฑ์การเข้าเงื่อนไขแนวปฏิบัติประกันสุขภาพ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal)” แบ่งออกเป็น 3 กรณี ได้แก่

กรณีที่ 1 การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล การเจ็บป่วยเล็กน้อยหรืออาการที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันภัยสุขภาพจะต้องร่วมจ่าย 30%
ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีที่ 2 การเคลมสำหรับโรคทั่วไปแต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพจะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีที่ 3 หากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และ กรณีที่ 2 จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

เมื่อผู้เอาประกันภัย เข้าเงื่อนไขCopayment ในปีต่ออายุถัดไปผู้เอาประกันภัยจะต้องร่วมจ่าย 30% หรือ 50% ตามสัดส่วนที่กำหนดในค่ารักษาพยาบาล แต่หากการเคลมลดลงและไม่เข้าเงื่อนไขบริษัทประกันภัยจะพิจารณายกเลิกการมีส่วนร่วมจ่าย กรมธรรม์ดังกล่าวจะกลับสู่สถานะปกติในปีถัดไป