ศูนย์วิจัยโรคเอดส์ สภากาชาดไทย
7 กุมภาพันธ์ 2563
เรื่อง ให้ข้อมูลทางวิชาการ
เรียน เลขาธิการแพทยสภา
อ้างถึง หนังสือแพทยสภาที่ พส.011/994 ลงวันที่ 5 กุมภาพันธ์ 2563
ตามหนังสือแพทยสภาที่อ้างถึงกระผมขอให้ข้อมูลเป็นข้อๆ ตามที่ถามมาดังนี้ :
ข้อมูล U=U หมายความว่าอย่างไร และจะมีวิธีการตรวจสอบผู้ติดเชื้อที่อยู่ในภาวะ Uได้อย่างไร
U=U หรือ Undetectable=Untransmittable เป็นข้อเท็จจริงเชิงประจักษ์ที่ได้จากการศึกษาวิจัย3 โครงการใหญ่ ที่ร่วมกันทำในหลายประเทศทั่วโลก รวมทั้งประเทศไทย เป็นการศึกษาที่วางแผนและดำเนินการอย่างรัดกุม มีการตรวจสอบจากหลายฝ่ายเพื่อให้ข้อมูลน่าเชื่อถือที่สุด ได้รับการตีพิมพ์เผยแพร่แล้วในวารสารการแพทย์ระดับชั้นนำ สองการศึกษาเป็นการติดตามคู่ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชายที่มีผลเลือดต่าง (ฝ่ายหนึ่งติดเชื้อ อีกฝ่ายไม่ติดเชื้อ)ส่วนอีกการศึกษาเป็นการติดตามคู่ชายกับหญิงที่มีผลเลือดต่าง โดยฝ่ายที่ติดเชื้อได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสจนมีปริมาณเชื้อไวรัสในเลือดต่ำมาก คือต่ำกว่า 200 copies ต่อซีซีของเลือดหรือที่เรียกว่าตรวจไม่เจอ (undetectable) นักวิจัยติดตามคู่ที่ไม่ติดเชื้อทุก 1-2 เดือน ให้บันทึกความถี่ของการมีเพศสัมพันธ์ การใช้หรือไม่ใช่ถุงยางอนามัยในการมีเพศสัมพันธ์ครั้งนั้นๆ โดยทุกคนได้รับข้อมูลการใช้ถุงยางอนามัยอย่างดี พร้อมกับได้รับแจกถุงยางอนามัยและสารหล่อลื่นไปใช้ อีกทั้งสามารถขอรับ Pre-exposure prophylaxis (PrEP) และ Post-exposure prophylaxis (PEP) ถ้ามีความต้องการ มีการเจาะเลือดเพื่อตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี และซิฟิลิส และการตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ เป็นระยะๆ จากการติดตามคู่ที่มีผลเลือดต่างดังกล่าวเกือบ 2,000 คู่ไปเป็นระยะเวลา 3,000 คู่-ปี (เฉลี่ยติดตามแต่ละคู่ไปประมาณปีครึ่ง) ไม่ปรากฏว่ามีใครติดเชื้อเอชไอวีจากคู่ของเขาเลยทั้งๆ ที่มีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ใช้ถุงยางอนามัยมากถึง 130,000 ครั้ง (เฉลี่ยปีละ 43 ครั้งต่อคน) แสดงว่าผู้ติดเชื้อที่ได้รับยาต้านไวรัสจนตรวจไม่เจอเชื้อในเลือดแล้ว (Undetectable) จะไม่ถ่ายทอดหรือแพร่เชื้อให้ผู้อื่นแม้จะมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ใข้ถุงยางอนามัยก็ตาม (Untransmittable)
กล่าวคือ U=U หรือ ไม่เจอ=ไม่แพร่
การศึกษาพบว่าประมาณร้อยละ 40 ของคนที่ไม่ติดเชื้อในโครงการยังมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ใช้ถุงยางอนามัยกับคนอื่นนอกคู่ เลยพบติดเชื้อเอชไอวีขึ้นมา 15 ราย ทุกรายพิสูจน์ได้ว่าเป็นเชื้อคนละตัวกับคู่ของตัวเองที่ติดเชื้อ ข้อมูลนี้บอกว่าการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ป้องกันกับผู้ติดเชื้อที่กินยาต้านไวรัสจนตรวจไม่เจอเชื้อในเลือดแล้วปลอดภัยกว่าการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ป้องกันกับคนที่ไม่รู้สถานะการติดเชื้อ (ไม่เคยตรวจเลือด)หรือกับคนที่เคยตรวจแล้วว่าไม่ติดเชื้อแต่นานเกิน3-6 เดือนไปแล้ว ซึ่งอาจติดเชื้อขึ้นมาแล้วก็ได้
ข้อมูลเชิงประจักษ์เรื่อง U=U มีมาก่อนนั้นแล้วหลายปีจากการศึกษาก่อนหน้านี้ ที่พบว่าการเริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัสเร็ว จะสามารถป้องกันคู่นอนของเขาไม่ให้ติดเชื้อได้ถึง 96% ที่รู้จักกันในชื่อว่า “Treatment as Prevention” โดยที่ 4%ที่ยังติดเชื้ออยู่นั้นเพราะกินยาต้านฯ ยังไม่ถึง6 เดือน เชื้อยังไม่ถึงระดับ undetectable ดังนั้นถ้าดูเฉพาะคู่ของคนที่ undetectable ก็จะป้องกันได้ 100% เช่นกัน ดังนั้น U=U จึงเป็นข้อเท็จจริงที่ยังไม่มีใครแย้งได้
ส่วน จะมีวิธีการตรวจสอบผู้ติดเชื้อว่าอยู่ในภาวะ Undetectable ได้อย่างไรนั้น ดูจากรูปลักษณ์ภายนอกบอกไม่ได้ นอกจากการตรวจวัดระดับปริมาณไวรัสในเลือดที่ผู้ติดเชื้อทุกคนมีสิทธิ์ตรวจได้ปีละครั้ง หรือมากกว่านั้นถ้ามีประวัติกินยาไม่ต่อเนื่อง หรือในปีแรกที่กินยาตรวจได้ 2 ครั้ง คือหลังกินยา 6 เดือน และ 12 เดือน ดังนั้นผู้ที่จะทราบก็คือแพทย์ผู้รักษา และตัวคนไข้เอง คนอื่นอยากจะรู้ก็ต้องถามคนไข้ ส่วนคนไข้จะบอกความจริงหรือไม่ก็แล้วแต่ปัจจัยแวดล้อมว่ามีเหตุใดที่จะทำให้เขาไม่พูดความจริงหรือไม่ และคนที่รับข้อมูลก็ต้องไปชั่งน้ำหนักความน่าเชื่อถือของข้อมูลเองเพื่อตัดสินใจกระทำการใดๆ
ข้อมูลการใช้ยาต้านไวรัส PrEPและ PEP ที่ปลอดภัยและเหมาะสมกับสังคมปัจจุบันเป็นอย่างไร
PrEP มีข้อบ่งใช้โดยองค์การอนามัยโลกในผู้ที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ ซึ่งมี Guideline ของประเทศกำหนดไว้แล้ว เช่นคนที่ไม่สามารถใช้ถุงยางอนามัยได้ทุกครั้งเวลามีเพศสัมพันธ์ คนที่มีประวัติเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในช่วง 6 เดือนก่อนหน้านี้ คนที่มีคู่นอนมากกว่า 3 คนในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา เป็นต้น คนที่เข้าข่ายดังกล่าวในประเทศไทยก็จะได้แก่ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย สาวประเภทสองชาย หญิง หรือสาวประเภทสองที่มีอาชีพบริการทางเพศ ผู้เสพยาเสพติดโดยการฉีด และคู่ของผู้ติดเชื้อที่กินยาต้านไวรัสไม่ถึง 6 เดือน ปริมาณไวรัสในเลือดยังไม่ถึงกับ undetectable PrEP ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพเกือบ 100% ถ้ากินสม่ำเสมอและถูกวิธี เช่น ทั่วโลกมีคนกินPrEP กว่าล้านคน พบว่า PrEP ล้มเหลว เพียง 5 คนส่วนความปลอดภัยค่อนข้างสูงเพราะช่วงเวลาในการใช้ไม่นาน และมีการตรวจดูการทำงานของไตเป็นระยะตามกำหนดเวลา
ในสังคมปัจจุบันในบริบทของประเทศไทย PrEP จัดเป็นมาตรการเสริม หรือมาตรการร่วม(กับถุงยางอนามัย และวิธีป้องกันอื่นๆ) ในการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ในผู้ที่ไม่สามารถใช้ถุงยางอนามัยได้ทุกครั้งเวลามีเพศสัมพันธ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มวัยรุ่นชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย และวัยรุ่นสาวประเภทสอง โดยได้รับการบรรจุอยู่ในชุดสิทธิประโยชน์ของการป้องกันโรคของคนไทยทุกคนทุกสิทธิ์ เพื่อหวังว่าเป็นยุทธศาสตร์หนึ่งในการยุติปัญหาเอดส์ของประเทศร่วมกับการตรวจเร็ว รักษาเร็ว (Test and Treat) หรือ U=U ซึ่งหลายประเทศพิสูจน์แล้วว่าเป็นมาตรการร่วม(U=U +PrEP) ที่มีประสิทธิภาพจริงในการยุติเอดส์ PrEPแม้จะต้องหาซื้อด้วยเงินส่วนตัวก็คุ้มค่า เพราะราคายาเพียงเดือนละ 340 บาท เทียบกับโอกาสเสี่ยงที่จะติดเชื้อขึ้นมาปีละ 6% ในกลุ่มชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชายและสาวประเภทสอง
ส่วน PEP จะใช้กับคนที่ไปมีพฤติกรรมเสี่ยงมาไม่เกิน 72 ชั่วโมง เช่น มีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ใส่ถุงยางอนามัย หรือถุงยางแตก หรือถูกข่มขืนมาหรือถูกเข็มที่ใช้กับผู้ติดเชื้อตำ ประสิทธิภาพสูงแต่ไม่สามารถบอกตัวเลขได้ เพราะไม่สามารถทำplacebo-controlled trial ได้เนื่องจากผิดมนุษยธรรมส่วนความปลอดภัยมีสูง เพราะรับประทานเพียงเดือนเดียว ค่าใช้จ่ายประมาณ 1,000 บาท รัฐยังไม่จ่ายให้ฟรี เพราะถือเป็นพฤติกรรมที่ตัวเองไปเสี่ยงมา นอกจากคนที่ถูกข่มขืนมา หรือบุคลากรทางการแพทย์ที่ถูกเข็มตำ ส่วนคนที่เดินเข้ามาขอซื้อPEP กินเอง เพราะไปเสี่ยงมา แพทย์ก็จะสั่งให้เพราะถือว่าเขาเป็นคนใส่ใจในสุขภาพ
พฤติกรรมการมีเพศสัมพันธ์กับหลายคู่นอนในกลุ่ม U ดังกล่าว มีความเสี่ยงหรือไม่อย่างไร
U=U เพียงแต่บอกว่าการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันกับผู้ติดเชื้อที่กินยาต้านไวรัสจน U(undetectable) แล้วปลอดภัยจากการติดเชื้อเอชไอวีU=U ไม่ได้บอกว่าสามารถมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันก็ได้ เพราะการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ป้องกันเป็นการตกลงยินยอมร่วมกันของคนสองคนบนพื้นฐานของข้อมูล และความไว้เนื้อเชื่อใจที่มีอยู่ และบนพื้นฐานของความต้องการว่าจะป้องกันหรือไม่ป้องกันอะไร เช่น ป้องกันเอชไอวี หรือป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ หรือป้องกันการตั้งครรภ์หรือป้องกันทั้ง 2 หรือ 3 อย่าง เพราะ U ตัวแรกป้องกันได้เฉพาะเอชไอวีเท่านั้น หลักการที่กล่าวนี้ตรงกับกฎหมายของสวิตเซอร์แลนด์ที่แก้ไขในปี 2553 ก่อนที่ข้อมูลเรื่อง U=U จะออกมา กฎหมายนี้ (เรียก Swiss Statement) บอกว่าชาวสวิสที่ติดเชื้อ ได้รับยาต้านไวรัสจนตรวจไม่เจอเชื้อในเลือดตั้งแต่2 ครั้งติดต่อกันขึ้นไป สามารถมีเพศสัมพันธ์กับคู่นอนของเขาโดยไม่ใช้ถุงยางอนามัยได้โดยไม่ผิดกฎหมายของสวิตเซอร์แลนด์อีกต่อไป ถ้าคู่นอนของเขาเข้าใจและยินยอม จะเห็นได้ว่าการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกันต้องเป็นการตกลงพร้อมใจของทั้งคู่เท่านั้น คนอื่นไม่เกี่ยว U=U ก็ไม่เกี่ยว ดังนั้น การที่คนที่ undetectable (U) แล้วจะไปมีเพศสัมพันธ์กับหลายคู่นอน ไม่ว่าจะป้องกันหรือไม่ป้องกันก็ตามไม่เกี่ยวกับ U=U การนำข้อเท็จจริงของ U=U ไปตีความ ขยายความ หรือตั้งเป็นทฤษฎีใหม่ ลัทธิใหม่ ล้วนแล้วแต่เป็นเรื่องของปัจเจกบุคคล อาจถูกก็ได้ผิดก็ได้ ปัญญาชนควรใช้ปัญญาในการพิจารณาแยกแยะให้ถ่องแท้ รอบด้าน ว่าสิ่งใดถูก สิ่งใดมีประโยชน์ แล้วนำไปประยุกต์ใช้ให้ตรงกับจริตของแต่ละบุคคล ไม่ควรจะมาบอกว่า U=U ไม่จริงหรือไม่ควรจะเผยแพร่ เพราะ U=U มีประโยชน์กับผู้ติดเชื้อและสังคมในวงกว้างหลายเท่าตัวมาก ถ้าเทียบกับเรื่องใส่หรือไม่ใส่ถุงยางอนามัยอย่างเดียว
(อ่านต่อสัปดาห์หน้า)
(ศาสตราจารย์กิตติคุณ นายแพทย์ประพันธ์ ภานุภาค)
ผู้อำนวยการ ศูนย์วิจัยโรคเอดส์ สภากาชาดไทย
เงื่อนไขการแสดงความคิดเห็น ซ่อน
โปรดอ่านก่อนแสดงความคิดเห็น
1.กรุณาใช้ถ้อยคำที่ สุภาพ เหมาะสม ไม่ใช้ ถ้อยคำหยาบคาย ดูหมิ่น ส่อเสียด ให้ร้ายผู้อื่น สร้างความแตกแยกในสังคม งดการใช้ถ้อยคำที่ดูหมิ่นหรือยุยงให้เกลียดชังสถาบันชาติ ศาสนา พระมหากษัตริย์
2.หากพบข้อความที่ไม่เหมาะสม สามารถแจ้งได้ที่อีเมล์ online@naewna.com โดยทีมงานและผู้จัดทำเว็บไซด์ www.naewna.com ขอสงวนสิทธิ์ในการลบความคิดเห็นที่พิจารณาแล้วว่าไม่เหมาะสม โดยไม่ต้องชี้แจงเหตุผลใดๆ ทุกกรณี
3.ขอบเขตความรับผิดชอบของทีมงานและผู้ดำเนินการจัดทำเว็บไซด์ อยู่ที่เนื้อหาข่าวสารที่นำเสนอเท่านั้น หากมีข้อความหรือความคิดเห็นใดที่ขัดต่อข้อ 1 ถือว่าเป็นกระทำนอกเหนือเจตนาของทีมงานและผู้ดำเนินการจัดทำเว็บไซด์ และไม่เป็นเหตุอันต้องรับผิดทางกฎหมายในทุกกรณี