วันที่ 21 กรกฎาคม 2563 นพ.การุณย์ คุณติรานนท์ รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กล่าวถึงกรณีที่มีคลินิกเอกชน 18 แห่งใน กทม. ที่มีการเบิกจ่ายเงินชดเชยค่าบริการผิดปกติเป็นจำนวนเงินกว่า 74 ล้านบาท ว่า กล่าวโดยสรุปคือมีกระบวนการตกแต่งข้อมูลเพื่อมาเบิกเงินชดเชยค่าบริการสูงเกินจริง โดยในเดือน ส.ค. 2562 สปสช.เขต 13 กทม. ตรวจพบความผิดปกติว่าคลินิก 18 แห่งที่มีประชากรในการดูแลรวม 1.9 แสนราย
แต่มีการเบิกจ่ายเงินชดเชยค่าบริการในส่วนของงบส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในรายการเกี่ยวกับการตรวจเบาหวาน ความดันโลหิตและไขมันในเลือดสูงถึง 1.8 แสนราย ซึ่งเป็นไปไม่ได้ที่จะมีกลุ่มเสี่ยงมากขนาดนี้ จึงได้รายงานให้คณะอนุกรรมการ สปสช.เขต 13 และในเดือน ต.ค. ทางคณะอนุกรรมการ สปสช.เขต13 มีมติให้ขยายผลการตรวจสอบและระงับการจ่ายเงินชดเชยค่าบริการแก่คลินิกเหล่านี้ และพิจารณาไม่รับคำอุทธรณ์ เพราะเกรงว่าอาจมีการตกแต่งข้อมูลต่างๆ เพิ่มเติมขึ้นมาในภายหลังได้
ขณะที่มาตรการป้องกันปัญหาดังกล่าวไม่ให้เกิดขึ้นอีกในอนาคต ทาง สปสช.ได้ให้บริษัทที่ปรึกษาเข้ามาวิเคราะห์กระบวนการทั้งการจัดสรรงบประมาณและการตรวจสอบติดตาม ในเบื้องต้นจะมีการเพิ่มในเรื่อง Digital Identification ให้มีการพิสูจน์ตัวตนของผู้รับบริการว่าได้รับบริการจากคลินิกจริง เช่น อาจจะให้เสียบบัตรสมาร์ทการ์ด หรือ อาจพิสูจน์ตัวตนออนไลน์ ให้ผู้รับบริการขอรหัสการบริการจาก สปสช. ก่อนเพื่อยืนยันตัวเอง แต่ทั้งนี้ขั้นตอนที่เพิ่มขึ้นมาจะต้องไม่ยุ่งยากจนกลายเป็นการกีดกันประชาชนไม่ให้เข้าถึงบริการด้วย
นอกจากนี้ ในกรณีที่มีการเบิกจ่ายในรายการที่มีค่าใช้จ่ายสูง จะมีกระบวนการ pre-authorization และ pre-audit รวมทั้งจะนำระบบปัญญาประดิษฐ์ (AI) เข้ามาช่วยในการตรวจสอบ โดยเพิ่มเงื่อนไขให้ระบบเรียนรู้ เช่น สถานพยาบาลแต่ละแห่งมีศักยภาพเท่าไหร่ ให้บริการอะไรได้บ้าง ศักยภาพการบริการควรเป็นเท่าใด อาทิ การส่งตรวจเลือดในห้องแล็บ จะส่งวันละเป็นหมื่นเคสคงเป็นไปไม่ได้ ถ้าทำได้ก็ต้องตอบให้ได้ว่าเอาศักยภาพมาจากไหน เอาเจ้าหน้าที่เจาะเลือดมาจากไหน เป็นต้น
ด้าน พญ.กฤติยา ศรีประเสริฐ ประธานกลุ่มภารกิจบริหารกองทุน สปสช. กล่าวว่า โดยปกติแล้วในระบบการเบิกจ่ายมักมีความผิดพลาดเกิดขึ้นอยู่เสมอ ทั้งการเบิกจ่ายเกินและต้องเรียนเงินคืน หรือเบิกจ่ายมาน้อยเกินไปจนต้องจ่ายเงินเพิ่มให้ แต่ทั้งหมดเป็นความผิดพลาดที่เกิดขึ้นโดยไม่เจตนา แต่กรณีที่เกิดขึ้นครั้งนี้เป็นการกระทำโดยเจตนา ดังนั้นนอกจากคลินิกทั้ง 18 แห่ง ทาง สปสช.ยังขยายผลการตรวจสอบคลินิกอื่นๆ ใน กทม.ด้วยเพื่อให้เป็นมาตรฐานเดียวกัน
โดยมีการระดมเจ้าหน้าที่มาจากเขตต่างๆ กว่า 300 คน มาตรวจสอบเวชระเบียนหรือบันทึกการรักษาต่างๆ ว่าตรงตามที่รายงานเข้ามาในระบบหรือไม่ โดยตั้งเป้าว่าในเดือน ส.ค. 2563 ควรจะต้องมีข้อมูลการตรวจสอบออกมา ขณะเดียวกัน เจ้าหน้าที่จากเขตต่างๆ ก็จะมาร่วมแลกเปลี่ยนเรียนรู้จากกรณีดังกล่าวและนำองค์ความรู้กลับไปปรับใช้กับพื้นที่ตัวเองในอนาคตด้วย
อีกทั้ง สปสช.ยังทำเรื่องการจัดเกรดหน่วยบริการ โดยแบ่งเป็นสีเขียว เหลือง แดง ในส่วนของสีแดงหมายถึงหน่วยบริการที่พบว่ามีการเบิกจ่ายผิดพลาดบ่อยครั้ง สปสช.จะมีการตรวจสอบให้มากขึ้น ส่วนสีเขียวหมายถึงหน่วยบริการที่ไม่ค่อยมีข้อผิดพลาดในการเบิกจ่ายเงิน ก็จะสุ่มตรวจประมาณ 5% ของรายการเบิกจ่ายทั้งหมด เป็นต้น รวมทั้งนำระบบ AI เข้ามาเรียนรู้เงื่อนไขต่างๆ เพื่อให้การตรวจสอบมีประสิทธิภาพมากขึ้น
โปรดอ่านก่อนแสดงความคิดเห็น
1.กรุณาใช้ถ้อยคำที่ สุภาพ เหมาะสม ไม่ใช้ ถ้อยคำหยาบคาย ดูหมิ่น ส่อเสียด ให้ร้ายผู้อื่น สร้างความแตกแยกในสังคม งดการใช้ถ้อยคำที่ดูหมิ่นหรือยุยงให้เกลียดชังสถาบันชาติ ศาสนา พระมหากษัตริย์
2.หากพบข้อความที่ไม่เหมาะสม สามารถแจ้งได้ที่อีเมล์ online@naewna.com โดยทีมงานและผู้จัดทำเว็บไซด์ www.naewna.com ขอสงวนสิทธิ์ในการลบความคิดเห็นที่พิจารณาแล้วว่าไม่เหมาะสม โดยไม่ต้องชี้แจงเหตุผลใดๆ ทุกกรณี
3.ขอบเขตความรับผิดชอบของทีมงานและผู้ดำเนินการจัดทำเว็บไซด์ อยู่ที่เนื้อหาข่าวสารที่นำเสนอเท่านั้น หากมีข้อความหรือความคิดเห็นใดที่ขัดต่อข้อ 1 ถือว่าเป็นกระทำนอกเหนือเจตนาของทีมงานและผู้ดำเนินการจัดทำเว็บไซด์ และไม่เป็นเหตุอันต้องรับผิดทางกฎหมายในทุกกรณี