วันที่ 25 ตุลาคม 2567 ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา ศาสตราจารย์เชี่ยวชาญทางอายุรกรรมและสมอง และที่ปรึกษาวิทยาลัยการแพทย์ตะวันออก มหาวิทยาลัยรังสิต โพสต์ข้อความผ่านเฟซบุ๊กว่า เส้นเลือดแตกในสมอง ทำไมถึงเจอเยอะขึ้น และทำไมรุนแรงขึ้นดังที่เห็นในปัจจุบัน?

เป็นปัญหาที่ต้องตอบให้ได้และอาจจะโทษความดันโลหิตสูงที่ไม่ได้ควบคุมอย่างเดียวไม่ได้แล้ว เหมือนกับหัวใจหยุดกระทันหัน เต็มไปหมดและอื่นๆ

เส้นเลือดแตกในสมอง โดยที่ขณะนี้เป็นการพยายามช่วยชีวิตและรักษาเนื้อสมองไว้หวังว่าจะฟื้นกลับคืนดีได้เร็วที่สุด

กลไกและทางแก้ไข ที่อาจจะเริ่มใช้ได้ในอนาคต

เส้นเลือดแตกในสมองรวดเร็วรุนแรงและขนาดของก้อนเลือดอาจโตขึ้นได้อีก และสมองรอบข้างบวม นอกจากความเสียหายจากการที่ก้อนเลือดกดสมองรอบข้างแล้ว ยังมีกลไกอย่างอื่น ที่ในปัจจุบัน มีการพยายามแก้ไขไม่ให้เนื้อสมองรอบข้างเสียหาย รวมทั้งกลับมาคืนดีได้เร็ว

กลยุทธ์ที่หนึ่ง เมื่อมีเลือดออกมากองในเนื้อสมองแล้ว เม็ดเลือดแดงจะสลายตัวและปล่อยเศษซาก ออก มา ซึ่งรวมถึงธาตุเหล็ก ferrous หรือ ferric ทำให้เกิดพิษและกระตุ้นการสร้างสาร อนุมูลอิสระ รวมกระทั่งกระบวนการเซลล์ตายผ่านทางธาตุเหล็กที่เรียกว่า ferroptosis มีความพยายามในการให้ยาจับเหล็กในคนป่วยภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากเส้นเลือดแตกและเป็นการวิจัยในระยะที่สองซึ่งยืนยันว่าไม่มีอันตราย แต่อย่างไรก็ตาม ผลในระยะ 90 วันยังไม่เห็นว่ามีอาการดีขึ้นชัดเจน แต่มีรายงานพบว่าเมื่อทำการประเมินที่หกเดือนดีขึ้นได้

การค้นพบว่า hemeoxygenase-1 เป็นตัวกระตุ้นให้มีการปล่อย ferrous ออก มาทำให้มีการศึกษายับยั้งกระบวนการนี้และดูได้ผลในการศึกษาในระดับห้องทดลอง (preclinical)

กลยุทธ์ที่สอง คือ การเร่งการดูดซึมเลือดที่ออก แม้ว่าจะทำการผ่าตัดไปแล้วก็ตาม การเร่งกระบวนการเก็บกินเม็ดเลือดแดงและเศษซากโดย เซลล์ Microglia/macrophages เพื่อลดพิษจากการที่เลือดแหลกสลาย ทั้งนี้โดยกระตุ้น peroxisome proliferator-activatedreceptor (PPAR)-gamma หรือ NRF2-related signaling ซึ่งไปควบคุม scavenger receptor genes อีกต่อ การใช้ยา Bexarotene, ที่เป็น retinoid X receptor agonist และกระตุ้น PPAR-g ร่วมกับ vitamin D พบว่าได้ผลดีในการทดลองในสัตว์ สำหรับยาเบาหวาน pioglitazone ซึ่งออกฤทธิ์ผ่านกระบวนการเดียวกันไม่พบว่าช่วยลดอัตราการตายสมองบวมหรือทำให้ฟื้นตัวเร็วขึ้นในการศึกษาผู้ป่วย 84 ราย นอกจากนั้นยังมีการศึกษาที่เรียกว่า ischemic conditioning

จากการใช้ที่วัดความดัน บีบ-คลายที่แขนหรือขา พบว่าช่วยให้ก้อนเลือดเล็กลงได้เร็วขึ้น รวมทั้งสมองบวมในสัตว์ทดลองทั้งนี้ โดยผ่านทาง AMPK-dependent immune regulation

สำหรับในมนุษย์อยู่ในระยะการศึกษาที่หนึ่ง จำนวน 40 ราย โดยใช้วิธีนี้เป็นเวลาเจ็ดวันและอาจช่วยได้

กลยุทธ์ที่สาม คือการลดการอักเสบที่เกิดขึ้นรอบก้อนเลือดซึ่งทำให้มีเซลล์เม็ดเลือดขาวและ microglia astrocytes เข้ามาในบริเวณนั้นและก่อให้เกิดการอักเสบภายในระยะเวลาเป็นชั่วโมงและต่อเนื่องถึงหลายสัปดาห์ microglia อยู่ในสภาพของ M1 และหลั่งสารอักเสบ cytokines TNF alpha และ IL-1beta หรือ M2 ที่จะหลั่งสาร ต้านการอักเสบ TGF beta และ IL-10 มีการศึกษาโดยใช้ยา minocycline ในสองการศึกษาในระยะ I/II จำนวน 16 และ 20 รายแม้ว่าจะสามารถลดระดับสารอักเสบ MMP-9 แต่ไม่พบว่าผู้ป่วยดีขึ้น อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่เส้นเลือดแตกจากการที่มีโปรตีนอมิลอยด์ ที่ผนังเส้นเลือดและทำให้เปราะแตกง่าย พบว่าลดความเสี่ยงในการแตกซ้ำ และจะมีการศึกษาเพิ่มเติมอยู่ในขณะนี้ ยา anakinra ซึ่งยับยั้ง IL-1 ไม่พบว่าผู้ป่วยดีขึ้นในการศึกษาระยะที่สองเป็นจำนวน 25 ราย แต่อย่างไรก็ตามมีการลดระดับของสารอักเสบ IL6 ตั้งแต่วันที่สองของการรักษา และมีการศึกษาโดยใช้ยาตัวนี้ต่อ

เช่นเดียวกับ ที่มีการศึกษาโดยการใช้ TGF beta1 Sphingosine-1-phosphate (S1P) ผ่านตัวรับ S1P มีคุณสมบัติในการยับยั้งการแทรกตัวของเซลล์เม็ดเลือดขาวลิมโฟไซท์ ที่ออกจากต่อมน้ำเหลือง เข้ากระแสเลือด และน่าจะลดการอักเสบและปรับสภาพของ microglia Fingolimod ช่วยลดการอักเสบและสมองบวมในการศึกษาผู้ป่วย 23 ราย และ ยา siponimod ไม่พบว่าสามารถลดสมองบวมในผู้ป่วย 29 รายรายได้

ก้อนเลือดสามารถกระตุ้นกระบวนการ Nod-like receptor family pyrin domain-containing 3 (NLRP3) inflammasome ที่กระพือการอักเสบเหนี่ยวนำเม็ดเลือดขาวและทำให้สมองบวมยิ่งขึ้นในสัตว์ทดลอง

การยับยั้งกระบวนการนี้พบว่าสมองบวมและอาการดีขึ้น TPSO 18kDa trans locator protein เป็นตัวเหนียวนำการอักเสบเช่นเดียวกัน และการการใช้ยา Etifoxine พบว่าช่วยให้อาการดีขึ้น รวมทั้งสมองบวมในสัตว์ทดลอง ในกลไกของการอักเสบนั้นยังมีการกระตุ้นระบบ complement ยาที่ใช้ยับยั้งระบบนี้ในสัตว์ทดลองพบว่าดีขึ้นและการสะสมเหล็กในช่องโพรงสมองที่เลือดแตกเข้าไปลดลง

ผนังปราการที่กั้น ไม่ให้เลือดรั่วผ่านหลอดเลือดออกไปในสมองนั้น มีตัวคุมพิเศษ จากระยางของเซลล์ astrocyte ที่มีโปรตีน AQP4 ทั้งนี้ยา edavarone สามารถเพิ่มประสิทธิภาพของผนังกั้นนี้ได้ แต่กระนั้นยังมี ตัวIL 15 ที่เป็นตัวร้าย แต่ก็มี IL 33 ตัวดีที่ต้านทานไว้ได้และทำให้สัตว์ทดลองดีขึ้น

เช่นเดียวกับ IL27 ซึ่งผลิต lactoferrin จาก เม็ดเลือดขาวสามารถลดสมองบวม ลดเซลล์สมองตายและเร่งให้อาการดีขึ้น รวมทั้งการ กระตุ้น PD-1/PD-L1 จะทำให้อาการดีขึ้นได้ด้วย

กลยุทธ์ที่สี่ ลดบวมรอบก้อนเลือด ทั้งนี้เนื่องจากการรักษาที่ใช้อยู่ปัจจุบันเช่นการให้สารที่มีความเข้มข้นสูง (mannitol /hypertonic saline) มีข้อจำกัดและผลข้างเคียง ดังนั้นการยับยั้ง สาร thrombin ในกระบวนการของ การแข็งตัวของเลือดด้วยการใช้argatroban ดูได้ผลในหนู

ยาเบาหวาน glibenclamide ซึ่งสามารถยับยั้ง Sur1-TRMP4 channels พบว่าลดบวมได้ในสัตว์ทดลอง และได้ทำการศึกษาในผู้ป่วยที่เป็นเส้นเลือดใหญ่ตัน 77 ราย ซึ่งโดยปกตินั้นจะทำให้สมองบวมอย่างรุนแรงพบว่าได้ผล แม้ว่าหลังจากนั้นการฟื้นคืนตัวการทำงานของสมองจะเท่ากัน

การศึกษาระยะที่สามซึ่งประกอบด้วยผู้ป่วย 585 ราย ไม่พบความเปลี่ยนแปลงในทางดีขึ้นชัดเจนหลังจากสามเดือน แต่เมื่อทำการวิเคราะห์ ปริมาตรของสมองที่เสียหายในปริมาณ 120 มิลลิลิตรหรือน้อยกว่า พบว่าผู้ป่วยดีขึ้น และเมื่อทำการศึกษาผู้ป่วยที่เป็นเส้นเลือดแตกจำนวน 200 ราย ไม่พบว่าได้ผลเมื่อทำการประเมินที่ 90 วันและยังสุ่มเสี่ยงต่อน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่นเดียวกับอีกการศึกษาที่มีผู้ป่วย 92 ราย ไม่พบว่าดีขึ้น

การใช้ยาแก้ปวดแก้อักเสบ celecoxib ได้ผลในสัตว์ทดลองและการศึกษาในมนุษย์ 44 ราย พบว่าการให้ยาดังกล่าวภายใน 24 ชั่วโมง สามารถลดการบวมรอบก้อนเลือดไปได้ เมื่อประเมินที่เจ็ดวันและมีการศึกษาต่อเนื่องโดยใช้ยานี้

การใช้ยาลดไขมันstatin โดยยึดคุณสมบัติการต่อต้านอักเสบในหนูพบว่าได้ผลแต่ในมนุษย์นั้นไม่สามารถสรุปผลได้อย่างชัดเจน การวิเคราะห์ผลในผู้ป่วย 1275 ราย พบว่ากลับมีสมองบวมมากขึ้น และคนป่วยที่ได้รับยาลดไขมันตัวนี้อยู่แล้วก็ไม่ได้มีอาการดีขึ้นกว่าคนที่ไม่ได้รับยาไขมันก่อนหน้า ขณะนี้ยังมีการศึกษาโดยใช้ยาลดไขมันอยู่ในระยะที่สาม

การใช้ยาต้านฮอร์โมนvasopressin เพื่อเพิ่มความเข้มข้นของเลือดและระดับเกลือโซเดียม พบว่าไม่ได้ผลในมนุษย์และเสี่ยงต่อผลข้างเคียง

กลยุทธ์ที่ห้า การเปิดระบบท่อน้ำเหลืองในสมองที่เรียกว่า glymphatic system ทั้งนี้ จะเป็นท่อระบายขยะที่สำคัญ รวมทั้ง น้ำส่วนเกิน และมีบทบาท ในเรื่องของสมองเสื่อมต่างๆ และมีความเกี่ยวพัน อย่างลึกซึ้ง กับAQP4 ในการควบคุม ผนังเส้นเลือดของสมองไม่ให้รั่ว

ระบบท่อน้ำเหลืองในสมองนี้ยังเชื่อมโยงต่อเนื่องไปกับท่อระบายที่อยู่ที่เยื่อหุ้มสมอง และมีการค้นพบแล้วว่าความสำคัญของท่อระบายไปถึงเยื่อหุ้มสมองเหล่านี้ มีส่วนในการลดขนาดของก้อนเลือด ระบายเศษซากของเม็ดเลือดแดงและเร่งให้ฟื้นตัวเร็วขึ้นในสัตว์ทดลอง

ยา cilostazol เป็นยาที่เพิ่มพูนประสิทธิภาพของระบบนี้และดูว่าได้ผลในสัตว์ทดลองและทำต่อในมนุษย์

สรุปว่า การรักษาภาวะโรคหนึ่งนั้น ไม่ได้ตรงไปตรงมา อย่างเช่นเส้นเลือดแตกในสมองนี้ ซึ่งไม่ใช่เพียงแต่พอใจว่าสามารถผ่าตัดเอาก้อนเลือดออกไปได้ หรือใช้กระบวนการดูดเลือดที่ไม่ทำความเสียหายให้กับเนื้อสมองมากนัก และเป็นกลยุทธ์ตรงไปตรงมา แต่เมื่อผนวกกับกลไกร้ายหลายอย่างที่แสดง ทำให้ต้องมีการรักษาร่วมอย่างอื่น ซึ่งก็อาจมีความเป็นไปได้ ที่จะทำให้คนป่วยนั้นไม่เสียชีวิตและการฟื้นตัวเร็วขึ้นกว่าปกติ แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นยังเป็นในอนาคตอันใกล้

ดังนั้นจบสรุปอีกครั้งนะครับว่าต้องหาสาเหตุว่า ทำไมโรคของเส้นเลือดในสมองและเส้นเลือดแตกกลับกลายเป็นเรื่องพบบ่อยมากและอาจจะโทษเรื่องความดันโลหิตสูงอย่างเดียวไม่ได้แล้ว

รวบรวมและเรียบเรียงจากวารสาร current opinion in Neurology ปี 2024 โดยคณะทำงาน Pu-Tien. Chianga,Li-Kai Tsaia และ Hsin-Hsi Tsaia จาก National Taiwan University Hospital.