สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เผยแพร่ข่าวประชาสัมพันธ์ เมื่อวันที่ 23 ก.ค. 2568 ระบุว่า นพ.บริรักษ์ เจริญศิลป์ ผู้เชี่ยวชาญด้านการตรวจสอบเวชระเบียนเพื่อเบิกจ่ายชดเชยในระบบหลักประกันสุขภาพ โรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์ จ.นครสวรรค์ เปิดเผยถึงประเด็นการสุ่มตรวจสอบเวชระเบียนในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) ว่า การสุ่มตรวจสอบเวชระเบียนเป็นสิ่งจำเป็นในระบบหลักประกันสุขภาพของรัฐที่มีงบประมาณจำกัด เพราะเป็นการช่วยรักษาสมดุลระหว่างงบประมาณกับการให้บริการของโรงพยาบาล

รวมถึงลดสิ่งที่เรียกว่าการให้การตรวจ และการรักษาเกินความจำเป็นของแพทย์ได้ในระดับหนึ่ง นอกจากนี้ ยังช่วยให้การวางแผนในการจัดสรรงบประมาณในภาพรวมมีความแม่นยำ เหมาะสม และสร้างความเป็นธรรมในระบบหลักประกันสุขภาพมากขึ้น ทั้งนี้ เนื่องจากในทางการแพทย์ มีผู้ป่วยส่วนหนึ่งที่จะได้รับการตรวจหรือการให้การรักษาเกินความจำเป็นกว่าที่ควรจะได้รับ แต่ก็ไม่ได้หมายความว่าแพทย์ปฏิบัติผิด

เพราะประเด็นเหล่านี้เป็นสิ่งที่เกิดขึ้นได้ เพียงแต่จำเป็นต้องมีระบบกำกับควบคุมควบคู่กันไปด้วย เพื่อสร้างความเป็นธรรมให้กับระบบบริการสุขภาพทั้งหมด และทำให้การรักษาของแพทย์มีความสมเหตุสมผลมากขึ้น ตลอดจนสามารถนำไปใช้ในการวางแผนระบบสาธารณสุขในอนาคตได้อีกด้วย อย่างไรก็ดี สำหรับกรณีของระบบบัตรทองนั้น แม้โดยหลักการของการสุ่มตรวจดังกล่าวจะเป็นเรื่องดีทั้งต่อโรงพยาบาลและระบบ

แต่ก็ยังมีส่วนที่ต้องพัฒนาต่อ คือทั้งคุณภาพและความเที่ยงตรงของผู้ตรวจสอบเอง (Auditor) รวมถึงเกณฑ์ที่ใช้ในการสุ่มตรวจ 3% และนำไปขยายผลกับส่วนที่เหลือ แม้จะเป็นไปตามหลักการทางสถิติ แต่อาจจะยังไม่เหมาะสมเท่าที่ควรในกรณีนี้ เพราะความหลากหลายของโรคและผู้ป่วยมีค่อนข้างมากเกินกว่าจะใช้ด้วยหลักการทางสถิติอย่างเดียว และจากประสบการณ์ส่วนตัวพบว่า การตรวจบางภาวะไม่มีผลต่อความเจ็บป่วย หรือความรุนแรงของโรคเลย แต่ถูกนำมาใช้เป็นเกณฑ์ในการตรวจ ซึ่งพอเป็นแบบนี้จึงทำให้ไม่สะท้อนภาพความเป็นจริง

“กลุ่มประชากรมีความแตกต่างกันแค่ชื่อโรคก็ไม่เหมือนกันแล้ว ในมุมมองของผมควรจะแบ่งตามกลุ่มโรคก่อนโดยอิงกับตัวระบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs) ก็ได้ แล้วเอาตามกลุ่มโรคมาคิดว่าควรจะเป็นค่าที่เท่าไหร่ถึงจะเหมาะสม อาจจะ 3% ก็ได้ ซึ่งตรงนี้น่าจะสร้างความเป็นธรรม ถูกต้อง และใกล้เคียงความจริงมากขึ้น” ผู้เชี่ยวชาญด้านการตรวจสอบเวชระเบียนฯ กล่าว

นพ.บริรักษ์ กล่าวต่อไปว่า กระนั้น การสุ่มดังกล่าวก็ไม่ใช่สิ่งที่มีผลเพียงอย่างเดียว เพราะจากที่เคยร่วมตรวจสอบข้อมูลเวชระเบียนกับ สปสช. มาตั้งแต่ปี 2549 ถ้ามองด้วยความเป็นธรรมทั้ง 2 ฝ่าย พบว่า ทางโรงพยาบาลเองก็มีส่วนด้วยเช่นกัน นั่นก็คือแพทย์จำนวนหนึ่งบันทึกข้อมูลไม่ถูกต้อง หรือไม่เข้าใจเกณฑ์ที่ สปสช. ใช้ในการตรวจ แต่ก็เป็นสิ่งที่เข้าใจได้ เพราะแพทย์ก็ต้องเรียนวิชาทางการแพทย์ ไม่ได้เรียนวิชาการบันทึกเวชระเบียนอย่างเข้มข้น และต้องมาเรียนรู้ที่โรงพยาบาลเอง

ซึ่งอนาคตก็ควรมาให้ความสำคัญในการฝึกในส่วนนี้ให้แพทย์ที่จบใหม่มากขึ้น เนื่องจากจะเป็นอีกส่วนสำคัญที่ช่วย นอกจากนี้ ยังมีกรณีที่ในบางพื้นที่มีวัฒนธรรมในการบันทึกเวชระเบียนแบบหนึ่งตามที่มีความเข้าใจกันเอง โดยไม่อิงกับกฎกติกาของการตรวจสอบ ทำให้เกิดการขัดแย้งกับ สปสช. โดยมักจะเกิดคำถามว่าทำไม สปสช. ต้องมาตรวจแบบนี้ ทั้งที่จริงๆ แล้วเกณฑ์ที่ใช้ในการตรวจสอบมีมาก่อนด้วยซ้ำ และหลายคนเข้าใจผิดว่าเกณฑ์ดังกล่าวเกิดจาก สปสช. แต่จริงๆ แล้วเกณฑ์ที่ใช้ตั้งต้นมาจากทางกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ซึ่ง สปสช. นำมาปรับใช้เป็นเกณฑ์การตรวจสอบของตนเองอีกที

“ผมคิดว่าถ้ามองไกลกว่านั้นอาจจะถึงเวลาแล้วที่ประเทศไทยจะต้องมีองค์กรกลางในการตรวจสอบเรื่องพวกนี้ เพื่อให้โรงพยาบาลไม่ต้องเคลมโค้ดมาก่อน เพราะพอไม่ต้องเคลมโค้ดมาก่อน องค์กรนี้ก็จะมีคนช่วยมาดูว่ามีโรคนั้นจริงไหม หรืออะไรต่างๆ ซึ่งผมว่าสิ่งนี้น่าจะช่วยลดการปะทะลงได้ อย่างเมื่อก่อนอาจจะทำไม่ได้เพราะต้องเอาชาร์ต (เวชระเบียน) จริงมาตรวจ แต่ปัจจุบันส่วนใหญ่เวชระเบียนเป็นอิเล็กทรอนิกส์หมดแล้ว การส่งในจำนวนเยอะๆ ไม่ใช่ประเด็นแล้ว” ผู้เชี่ยวชาญด้านการตรวจสอบเวชระเบียนฯ กล่าว

นพ.บริรักษ์ กล่าวว่า มากไปกว่านั้น เนื่องจากระบบการจ่ายค่าบริการของระบบบัตรทองในกรณีของผู้ป่วยใน (IP) เป็นงบเหมาจ่ายรายหัว ฉะนั้นในการรักษาผู้ป่วยก็จะมีทั้งเคสที่ได้กำไร และเคสที่อาจจะเรียกว่าขาดทุน ซึ่งโรงพยาบาลส่วนใหญ่ที่โดนปรับลดลงหลังการสุ่มตรวจสอบเวชระเบียนก็น่าจะมาจากเคสที่รู้สึกว่าขาดทุน เพราะเคสที่กำไรก็ไม่น่ามีการสะท้อนเสียงเรียกร้อง อย่างไรก็ตาม ส่วนตัวเชื่อว่าถ้ารักษาสมดุลระหว่างทั้ง 2 ส่วนได้ดีๆ โรงพยาบาลสามารถอยู่ได้

“มีทั้งบวกและลบ ที่บวกก็มีอยู่ ต้องมาบาลานซ์กันเอง เพราะว่าชื่อโรคเดียวกัน ใช้ทรัพยากรไม่เท่ากันโรงพยาบาลก็กำไรอยู่แล้ว และเนื่องจากความเป็นจริงของหมอก็ไม่ได้ดูด้วยว่าคนไข้เป็นโรคอะไรแน่ๆ เจอคนไข้ก็ต้องรักษาไปก่อน แต่ตอนมาเคลมเงิน ก็อาจจะเลือกเคสที่น่าจะขาดทุนแล้วก็มาตั้งข้อโต้แย้งซึ่งกันและกัน” ผู้เชี่ยวชาญด้านการตรวจสอบเวชระเบียนฯ กล่าวเสริม