โรคตับในระยะเริ่มต้นมักไม่มีอาการ เนื่องจากหากมีอาการแล้วมาพบแพทย์ แสดงว่าโรคมีความรุนแรงมากแล้ว ดังนั้น การตรวจเช็กสุขภาพทุกปีจึงเป็นเรื่องสำคัญ หากพบว่ามีเนื้องอกหรือก้อนที่ตับควรรีบพบแพทย์เฉพาะทางเพื่อทำการผ่าตัดรักษาโดยเร็วซึ่งปัจจุบันการผ่าตัดแบบแผลเล็กประกอบกับโปรแกรมฟื้นตัวไวหลังผ่าตัด (ERAS PROGRAM) ช่วยให้ผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดรักษา ฟื้นตัวเร็วหายไว กลับไปใช้ชีวิตได้เร็วขึ้น

ผศ.นพ.สุปรีชา อัศวกาญจน์

ผศ.นพ.สุปรีชา อัศวกาญจน์ ศัลยแพทย์เฉพาะทางด้านตับ ตับอ่อนท่อทางเดินน้ำดี และการผ่าตัดมะเร็งลำไส้ศูนย์ศัลยกรรม โรงพยาบาลกรุงเทพ กล่าวว่า ตับ เป็นอวัยวะที่มีขนาดใหญ่ จะทำหน้าที่สร้างคอเลสเตอรอลที่นำไปใช้ผลิตฮอร์โมนต่างๆ ผลิตโปรตีน เปลี่ยนน้ำตาลเป็นไกลโคเจน เก็บไว้เพื่อดึงออกมาใช้ตอนที่ร่างกายต้องการดีท็อกซ์ เอาของดีเก็บไว้ เอาของเสียทิ้งไปก่อนที่จะปล่อยเลือดเข้ามาสู่หัวใจและส่วนต่างๆ ของร่างกาย ผลิตน้ำดี ช่วยให้อาหารจำพวกไขมันแตกตัว ลำไส้ดูดซึมง่ายขึ้น สังเคราะห์กรดอะมิโนแอซิด ถ้าไม่สังเคราะห์ร่างกายจะทำงานไม่ได้ในหลายระบบ จะอยู่ติดกับกระบังลมใต้ชายโครงด้านขวา ประกอบด้วยเส้นเลือดดำเส้นเลือดแดงและท่อน้ำดีอยู่ข้างในมักจะเกิดความความเข้าใจผิดระหว่างตับกับตับอ่อนว่าเป็นอวัยวะเดียวกันเนื่องจากชื่อในภาษาไทยมีความคล้ายกัน แต่แท้จริงแล้วตับกับตับอ่อนเป็นคนละส่วนกัน หน้าที่และตำแหน่งคนละอย่างแต่เป็นอวัยวะที่อยู่ใกล้กัน มีความเกี่ยวเนื่องและสัมพันธ์กัน การผ่าตัดตับและตับอ่อนจะมีความซับซ้อนมากกว่าอวัยวะอื่นในช่องท้อง

อาการที่สามารถสังเกตได้เมื่อตับมีปัญหาแล้ว คือ ตัวเหลือง ตาเหลือง ฝ่ามือจะแดงขึ้นบริเวณนิ้วโป้งนิ้วก้อยต่อมไพโรติกโตขึ้น ในผู้ชายมีหน้าอกขึ้นมาและมีจุดแดง ขาบวม เพราะโปรตีนในเลือดต่ำสีปัสสาวะเหลืองเข้ม อาเจียนเป็นเลือด ตับจะแข็ง ม้ามโต คลำม้ามได้ ถ้ามีก้อนในตับขนาดใหญ่ จะคลำพบบริเวณใต้ชายโครงขวา ถ้าเป็นเยอะจะมีน้ำในท้องหรือท้องมาน ท้องจะอืดโตขึ้น จับโยกแล้วมีเสียงน้ำกระฉอก และนอกจากนี้ ตับยังเป็นอวัยวะเดียวที่เซลล์สามารถงอกได้ แต่ในส่วนของเส้นเลือดและท่อน้ำดีจะงอกไม่ได้เมื่องอกแล้วหน้าตาจะไม่เหมือนเดิม แต่จะมีขนาดใหญ่เพียงพอสำหรับการใช้ชีวิตตามปกติในชีวิตประจำวัน ทำให้เราสามารถผ่าตัดตับออกบางส่วนได้

ภาวะไขมันเกาะตับ ตับแข็ง ตับอักเสบหรือมีพังผืดในตับทำให้ตับเสื่อม ไม่ฟื้นตัว หากมีไขมันเกาะตับจำนวนมาก จะขัดขวางการฟื้นตัวของเซลล์ตับ ทำให้ไม่สามารถงอกกลับมาสภาพเดิมได้ และโรคสามารถพบได้ในตับที่อาจต้องผ่าตัด คือ 1) Hemangioma (ปานแดงในตับ) เป็นเนื้องอกชนิดดีที่พบได้บ่อยที่สุดในบรรดาก้อนหรือจุดในตับ มักไม่มีอาการ และไม่จำเป็นต้องรักษา 2) FNH (ก้อนเอฟเอนเอช) เป็นเนื้องอกชนิดดี มักเป็นก้อนใหญ่ขนาด 3-5 ซม. ตรวจวินิจฉัยแยกโรคยากจากมะเร็ง เนื้องอกชนิดนี้ไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อร่างกายและไม่มีโอกาสเปลี่ยนเป็นมะเร็ง ทำให้ไม่มีความจำเป็นต้องรักษา 3) HCC มะเร็งตับ มักเกิดในผู้ป่วยที่เป็นโรคตับมาก่อน เช่น โรคไวรัสตับอักเสบบี ไวรัสตับอักเสบซีผู้ป่วยที่ดื่มเหล้าจนเป็นตับแข็ง ดังนั้นในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงจึงควรอัลตราซาวนด์ทุก 6 เดือน เพื่อตรวจหามะเร็งตับในระยะเริ่มต้น เพราะรู้เร็ว รักษาเร็ว เพิ่มโอกาสหายได้ 4) CCA มะเร็งท่อน้ำดีในตับ เป็นมะเร็งที่ค่อนข้างรุนแรง ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักมาพบแพทย์ในระยะเป็นมากแล้ว ทำให้รักษาได้ยาก 5) Metastasis มะเร็งกระจายมาที่ตับ ปัจจุบันสามารถรักษาได้หากมะเร็งยังกระจายไม่เยอะมากและสามารถผ่าตัดออกได้ ร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัดมีโอกาสหายขาดและมีชีวิตยืนยาวได้ 6) Peri-hilar CCA มะเร็งท่อน้ำดีขั้วตับ มะเร็งชนิดนี้เกิดในท่อน้ำดี แต่การรักษาต้องอาศัยการผ่าตัดตับร่วมด้วย เนื่องจากมะเร็งชนิดนี้มักมีการลุกลามเข้าไปในเนื้อตับ ทำให้ต้องผ่าตัดตับ7) CA gallbladder มะเร็งถุงน้ำดี เป็นมะเร็งที่พบน้อย แต่มีพฤติกรรมรุนแรงและมีการพยากรณ์โรคที่แย่มาก เช่นเดียวกับมะเร็งท่อน้ำดีขั้วตับ คือตัวมะเร็งมักมีการลุกลามเข้าไปในตับ เวลาผ่าตัดรักษาต้องตัดเนื้อตับร่วมด้วย

ปัจจุบันเทคโนโลยีผ่าตัดตับมีประสิทธิภาพ ได้ผลดี ภาวะแทรกซ้อนต่ำไม่เหมือนการผ่าตัดในอดีต เพราะเทคโนโลยีการวางแผนผ่าตัดตับ เปรียบเสมือนมีแผนที่นำทางในการผ่าตัด โดยแพทย์จะเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เพื่อวิเคราะห์แสดงให้เห็นก้อนและเส้นเลือดแบบ 3 มิติ แล้วจำลองการผ่าตัดตับ ทำให้ทราบว่าจะต้องตัดเส้นเลือดบริเวณใดจึงจะให้ผลลัพธ์การรักษาที่ดีที่สุด ตรวจเช็คการทำงานของตับ ขนาดของก้อนไม่ใช่เรื่องที่แพทย์กังวล แต่แพทย์จะกังวลว่าเนื้อตับเหลือเพียงพอต่อการทำงานของร่างกายหรือไม่ โดยปัจจุบันจะมีเครื่องมือที่วัดการทำงานของตับอย่างละเอียด ซึ่งในอดีตใช้เพียงการตรวจเลือดอย่างเดียว ทำให้อาจเกิดความผิดพลาดได้ แต่ปัจจุบันด้วยเทคโนโลยี ICG Fluorescence ซึ่งเป็นสารสีเขียว ช่วยให้แพทย์ทราบว่าตับยังทำงานได้ดีหรือไม่โดยจะใช้สารนี้ฉีดเข้าไปในร่างกายแล้วรอเวลาประมาณ 15 นาที เพื่อดูว่าเหลือสารในร่างกายเท่าไร หากเหลือสารตกค้างปริมาณมากแสดงว่าการทำงานของตับไม่ค่อยดี ในคนที่ตับทำงานได้ปกติควรเหลือน้อยกว่า 15%

ข้อจำกัดในการผ่าตัดตับแบบแผลเล็กคือ หากมีเลือดออกปริมาณมาก จะทำการห้ามเลือดได้ยากและอาจทำการผ่าตัดต่อไม่ได้ ศัลยแพทย์จึงจำเป็นต้องทำให้เลือดออกน้อยที่สุด ในขณะผ่าตัดด้วยวิธีส่องกล้องแพทย์ต้องการพื้นที่ในการผ่าตัดจึงต้องมีการเป่าลมเข้าในช่องท้องการเป่าลมในช่องท้อง ทำให้ความดันในช่องท้องสูงขึ้น ช่วยกดเส้นเลือด ทำให้เลือดไม่ค่อยออก (ถ้าเทียบกับผ่าตัดเปิดไม่มีอะไรช่วยกดจึงอาจเสียเลือดมาก) นับเป็นข้อดีของการผ่าตัดตับแบบส่องกล้องแผลเล็กที่ทำให้เลือดออกน้อยลง อีกทั้ง โดยรวมแผลมีขนาดเล็กกว่าแผลผ่าตัดเปิดค่อนข้างมาก ผู้ป่วยจึงเจ็บแผลน้อยลงขยับตัวเร็วขึ้น ลำไส้ทำงานเร็วขึ้น ผู้ป่วยกินข้าวได้เร็วขึ้น ฟื้นตัวไวขึ้น กลับบ้านได้เร็วขึ้น รวมทั้งศัลยแพทย์จะเย็บด้วยไหมละลายซ่อนปม ผู้ป่วยจึงฟื้นตัวได้ไว กลับบ้านได้ไวขึ้น แต่หากเป็นมะเร็ง การนำก้อนมะเร็งออกแผลอาจมีขนาดใหญ่เพิ่มขึ้นโดยแพทย์มักจะซ่อนรอยแผลอันใหญ่ไว้บริเวณรอยขอบกางเกงในเหมือนแผลผ่าคลอด ข้อดีของการผ่าตัดตับแผลเล็ก คือ เสียเลือดน้อย ลดการให้เลือด ภาวะแทรกซ้อนต่ำ ปริมาณการให้ยาแก้ปวดน้อยลดความเจ็บปวด ลดความทรมาน พังผืดหลังการผ่าตัดน้อย สามารถเริ่มกินอาหารได้เร็ว ลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล ความเจ็บปวดหลังผ่าตัดน้อย และใช้เวลาผ่าตัดเร็ว

กระบวนการดูแลแบบ ERAS ของโรงพยาบาลกรุงเทพเริ่มต้นตั้งแต่ระยะก่อนผ่าตัด ในระหว่างผ่าตัด และหลังผ่าตัดโดยมีทีมแพทย์ พยาบาล รวมถึงบุคลากรอื่นๆ เช่น นักกำหนดอาหาร นักกายภาพบำบัดมาร่วมวางแผนและประเมินรวมถึงให้ความรู้ผู้ป่วยและญาติก่อนผ่าตัด ใช้เทคนิคที่มีผลกระทบต่อร่างกายน้อย ลดการเสียเลือดเพื่อให้หลังผ่าตัดผู้ป่วยสามารถขยับตัวได้ง่าย เคลื่อนไหวร่างกายได้สะดวก อันจะกระตุ้นให้ระบบต่างๆทำงานเป็นปกติได้เร็วขึ้นสอบถามเพิ่มเติมได้ที่ ศูนย์ศัลยกรรมโรงพยาบาลกรุงเทพ โทร.1719  หรือ แอดไลน์ @bangkokhospital