ไม่มีใครหนีความตายพ้น เพราะฉะนั้น ก่อนจะตายเรามาเตรียมตัวให้พร้อม เพื่อให้ผู้ที่ต้องตาย และผู้ที่ยังอยู่ไม่มีความทุกข์ทรมาน

ไลฟ์ วาไรตี โดย ดร.เฉลิมชัย ยอดมาลัย ชวนคุณๆ ไปสนทนาถึงสาระสำคัญของชีวิตที่ทุกคนต้องเผชิญ คือความตายกับ รศ.นพ.ฉันชาย สิทธิพันธุ์ คณบดีคณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 

● เรียนถามคุณหมอ ว่า ในทางการแพทย์มีวิธีจัดการอย่างไรกับการที่บุคลากรในสถานพยาบาลของรัฐต้องพบกับปัญหาเตียงคนไข้ไม่ว่าง เพราะเตียงถูกใช้โดยคนไข้ที่รักษาแล้วไม่มีโอกาสหายเป็นปกติ กับปัญหาการรอเตียงจากคนไข้ที่จำเป็นต้องได้รับการรักษา เพราะยังมีโอกาสจะหายเป็นปกติได้

รศ.นพ.ฉันชาย : อันดับแรกคือ คนทุกคนมีสิทธิ์ได้รับการรักษาพยาบาลที่เหมาะสม แต่ปัญหาคือทรัพยากรทางการแพทย์ของเรามีจำกัด โดยเฉพาะเตียงและอุปกรณ์ที่มีความซับซ้อนสูงเช่น อุปกรณ์ในห้อง ICU ผมเห็นว่าประเด็นสำคัญคือว่าการใช้ทรัพยากรให้เหมาะสมและเป็นไปตามเป้าหมายที่เป็นไปได้ คือการใช้อย่างสมเหตุสมผล เช่น ถ้าเราคิดว่าคนไข้คนหนึ่งมีโอกาสหายป่วยค่อนข้างสูง อย่างนี้เราจะทำทุกอย่างเพื่อให้เขาดีขึ้น จนสามารถกลับไปใช้ชีวิตอย่างมีคุณภาพได้ หน้าที่ของเราคือทำให้คนไข้มีชีวิตยืนยาว โดยต้องมีคุณภาพชีวิตที่ดี แต่ถ้าสมมุติว่า เราเห็นแล้วว่าความหวังจะกลับไปมีคุณภาพชีวิตที่ดีเป็นไปได้น้อยมาก การรักษาก็ต้องเปลี่ยนเป้าหมายไป เราต้องพิจารณาว่าเขามีโอกาสหายได้หรือไม่ หากไม่ได้เราต้องดูแลด้วยวิธีอื่นที่เหมาะสม เพื่อความสุขในชีวิตของคนไข้และคนป่วย เรื่องขาดแคลนทรัพยากรการแพทย์เป็นคนละเรื่องกับการดูแลรักษาอย่างเหมาะสมครับ เราจะไม่ทำในกรณีที่เห็นแล้วว่าทำแล้วไม่ได้ประโยชน์ใดๆ ต่อคนไข้ แล้วยิ่งทำให้คุณภาพชีวิตคนไข้แย่ลง เราคำนึงถึงเรื่องนี้มาก และคำนึงถึงญาติๆ ของคนไข้ด้วย เราต้องการให้ทั้งคนไข้ และญาติคนไข้มีความสบายใจมากที่สุด

● เคสที่คนไข้หรือคนป่วยทำ Living Will ไว้แล้วแต่เมื่อไปถึงมือหมอ กลับเป็นว่าญาติของผู้ป่วยไม่ยอมให้เป็นไปตาม Living Will นั้น เคสนี้ในทางการแพทย์แก้ปัญหาอย่างไรครับ

รศ.นพ.ฉันชาย : เป็นเรื่องที่ต้องสื่อสารกันให้ดีระหว่างคนไข้ ญาติคนไข้ และแพทย์ พยาบาล แน่นอนว่าทุกคนมีความหวังต้องการให้คนที่เขารักหรือตัวเขาเองมีชีวิตยืนยาวมากที่สุด แต่ความหวังของแต่ละคนไม่เหมือนกัน เช่น เราบอกว่ามีโอกาสรอด 10% เราอาจถือว่าน้อย แต่คนไข้กับญาติอาจจะบอกว่า มากแล้วเพราะแค่ 1% ยังจะสู้ต่อเลย ดังนั้น ต้องสื่อสารให้เข้าใจกันให้ดีก่อน สำหรับ Living Will เป็นหนังสือแสดงเจตจำนงของคนไข้ แต่เวลาเมื่อเกิดปัญหาที่หน้างาน หมอและพยาบาลต้องพิจารณาอีกทีว่าจะทำตามนั้นได้หรือไม่ แต่หนังสือเป็นตัวช่วยตัดสินใจได้ในบางกรณี เพราะทำให้เข้าใจความต้องการของคนไข้ได้ชัดเจน แต่มันต้องเป็นกรณีที่คนไข้อยู่ในระยะสุดท้ายจริงๆ แต่ก็มีบางครั้งที่ญาติคนไข้บอกว่ายังไม่ถึงระยะสุดท้ายของคนไข้ แล้วขอให้หมอ พยาบาลช่วยคนไข้ต่อไป เรื่องนี้เป็นสิ่งที่หมอ พยาบาล และญาติคนไข้ต้องคุยกันให้เข้าใจ หากเห็นว่ายังมีโอกาส เราในฐานะหมอ ก็จะพยายามทำต่อไป แต่ก็ต้องคุยกันให้ลงตัวว่า หากทำไปแล้วไม่ให้ผลดี ก็ต้องหยุด เพราะคนไข้เขียนความต้องการไว้แล้วว่าต้องการอะไร ในการทำหน้าที่ของหมอ พยาบาล เราไม่ต้องการให้เกิดปัญหาใดๆ กับญาติคนไข้ หากญาติคนไข้คาดหวังเกินจริง เราก็ต้องคุยกันให้เขาเข้าใจ และย้ำว่าหมอต้องให้การรักษาที่ดีและเหมาะสมกับคนไข้มากที่สุด โดยเฉพาะคนไข้ระยะสุดท้าย เราไม่ต้องการให้ญาติคนไข้ fault hope เพราะมันทำให้การดูแลคนไข้ระยะสุดท้ายเกิดปัญหา แต่ในปัจจุบัน มีการใช้ social media ในทางประหลาดๆมากมาย บางที่ก็ใช้เพื่อโจมตีการทำงานของแพทย์ ทั้งๆ ที่ไม่ตรงกับข้อเท็จจริง ผมย้ำว่าในทางการแพทย์ เราต้องทำทุกอย่างเพื่อให้คนไข้อยู่ในสภาพที่ดีและเหมาะสมที่สุด

● มีปัญหาหนึ่งคือเตียงผู้ป่วยไม่ว่าง เพราะต้องรักษาคนป่วยที่ดูแล้วไม่มีทางรักษาให้หายขาดได้ แต่ขณะเดียวกันก็มีผู้ป่วยรายอื่นรอเตียง แต่โรงพยาบาลของรัฐบาลไม่มีเตียงให้ หมอเจอปัญหาแบบนี้มากไหมครับ

รศ.นพ.ฉันชาย : มันเป็นปัญหาจริงๆ ครับ แต่จะโทษคนไข้กับญาติก็ไม่ได้ เพราะว่าจริงๆ แล้วการดูแลคนไข้ 1 คน แม้จะเป็นคนไข้ระยะสุดท้าย เรื่องนี้เป็นเรื่องละเอียดอ่อน บางครั้งไม่สามารถทำได้เองที่บ้านของคนป่วย เพราะมันต้องใช้เครื่องไม้เครื่องมือหลายตัว ดังนั้น เราจึงต้องทำเรื่องนี้เป็นขั้นเป็นตอนที่เหมาะสม เช่น เมื่อถึงระยะเวลาหนึ่ง เราอาจหยุดการรักษาที่ไม่จำเป็น ลดระดับการดูแลลง แล้วส่งต่อไปดูแลในสถานที่ที่เหมาะสม นี่คือเรื่องสำคัญมาก โดยข้อเท็จจริงนั้น บางสถานที่อาจจะดีมากกับการดูแลผู้ป่วยวิกฤต สามารถช่วยกู้ชีพกลับมาได้กรณีนี้บอกได้เลยว่าเตียงมีค่าและจำเป็นมาก แต่ในกรณีการดูแลแบบประคับประคองนั้น ICU คงไม่ตอบปัญหานี้ เพราะมีข้อจำกัดมาก เช่น ดูแลรักษามากเกินไป ญาติไปเยี่ยมไม่ได้ ฉะนั้น การที่เรามีการดูแลซึ่งลดหลั่นกันลงมาจะแก้ปัญหาได้ตรงจุด แต่ปัญหาของบ้านเราคือ บางทีจากโรงพยาบาลไปถึงบ้าน มีเกิดปัญหาตรงช่องกลาง มันหาจุดลงตัวไม่ได้ ผมคิดว่านี่เป็นสิ่งซึ่งผมก็ต้องเรียนจริงๆ ว่าเราคงจะไปบอกว่าเป็นปัญหาที่ญาติกับคนไข้เพียงอย่างเดียวก็ไม่ได้ เพราะระบบจะต้องสามารถช่วยเหลือเขาได้ เพื่อทำให้เขาดูแลกันได้อย่างต่อเนื่อง หรือไม่ให้คนไข้ต้องทนทุกข์ทรมานเมื่อออกจากโรงพยาบาลไปแล้ว หมอ พยาบาลกับญาติคนป่วยต้องคุยกันให้เข้าใจ ต้องมีเป้าหมายตรงกัน คือ การทำให้คนป่วยอยู่อย่างมีความสุข และญาติก็ต้องไม่ทุกข์ทรมาน อย่างกรณีคนไข้นอนเป็นผักมานานๆ ตัวคนป่วยเองอาจไม่ต้องการอยู่ในสภาพนั้น แต่ญาติยังเรียกร้องให้ยื้อชีวิตไว้ต่อไป เขามองว่าหมอต้องยื้อชีวิตไว้ให้ได้เรื่องนี้ต้องคุยกันว่าคนไข้ต้องการแบบนั้นจริงหรือ หากคุณอยู่ในสภาพเช่นนี้ คุณต้องการการยื้อชีวิตหรือไม่ การยื้อความตายไม่น่าจะมีประโยชน์ใดๆ เราต้องพิจารณาเรื่องนี้ให้ดี แล้วปล่อยไปตามวิถีธรรมชาติ ไม่ควรยื้อชีวิตในกรณีที่ไม่สามารถทำให้อะไรดีขึ้นมาได้ 

● มีเคสหนึ่งเป็นแบบนี้ คือมีญาติคนป่วยสามกลุ่ม กลุ่มหนึ่งบอกว่าดูแลคนป่วยมานาน และรู้ดีว่าอาการคนป่วยเป็นอย่างไร และรู้ว่าคนป่วยต้องการอะไร อีกกลุ่มหนึ่งก็มาดูแลบ้างเป็นบางครั้ง ก็บอกว่าให้เป็นไปตามความเห็นของแพทย์ แต่กลุ่มสุดท้ายไม่เคยไปดูคนป่วยเลย แล้วไปดูในระยะสุดท้าย คนกลุ่มนี้บอกหมอว่า ทำอย่างไรก็ได้ เพื่อให้คนไข้ คนป่วยอยู่ได้นานที่สุด เสียเงินเท่าไรก็ได้ ในกรณีนี้หมอแก้ปัญหาอย่างไรครับ

รศ.นพ.ฉันชาย : เราเคารพความคิดของทุกฝ่าย แต่แพทย์มีหน้าที่ให้ความมั่นใจกับคนป่วยและญาติว่า เราจะไม่ทำให้การรักษาของเราก่อโทษให้คนป่วย และต้องให้การรักษาที่มีประโยชน์สูงสุด หากรักษาแล้วไม่เกิดประโยชน์ใดๆ แล้วยังทำให้คนป่วยทุกข์ทรมานมากขึ้น แบบนี้หมอต้องตัดสินใจในสิ่งที่เหมาะสมครับ แต่ยอมรับว่าความขัดแย้งระหว่างญาติ ทำให้การทำงานของแพทย์เหนื่อยและยุ่งมากขึ้น แต่เราก็ต้องพูดคุยกับเขาให้เขาเข้าใจ แต่เมื่อถึงจุดหนึ่งที่เราเห็นว่าไม่สมเหตุสมผล เราก็ต้องตัดสินใจในฐานะแพทย์ แต่ก็ต้องหารือกับญาติอยู่ดี หรือไม่เช่นนั้นก็ขอความเห็นจากแพทย์อื่นๆ แล้วนำไปสู่การตัดสินใจขั้นสุดท้าย ขอย้ำว่าการรักษาโดยไม่ก่อให้เกิดประโยชน์กับคนป่วย เป็นสิ่งที่แพทย์จะไม่ทำอย่างเด็ดขาดในบางประเทศมีกฎหมายที่อนุญาตว่า ไม่จำเป็นต้องให้ญาติเห็นพ้องกันทุกคน แต่ขอให้มีแพทย์สัก 2 ท่าน ให้ความเห็นตรงกันว่าการรักษาไม่มีประโยชน์ แพทย์ก็สามารถยุติการรักษาได้แต่ประเทศไทยยังไม่มีกฎหมายเช่นนั้น ก็ต้องพูดคุยกันให้เข้าใจทุกฝ่าย ก็หวังว่าในอนาคตในบ้านเราอาจจะต้องมีกฎหมายทำนองที่ว่านั่นครับ บ้านเรานั้นมีการพูดถึง Living Willมาเป็นสิบปีแล้ว แต่ก็ไม่มีอะไรคืบหน้าในเชิงปฏิบัติ เพราะกฎหมายยังไม่ครอบคลุมประเด็นนั้น

● มีคำถามว่า การตายดี ตายโดยไม่ต้องทนทุกข์ทรมาน ไม่เป็นภาระของคนอื่น ในเชิงการแพทย์หมายถึงอะไรครับ 

รศ.นพ.ฉันชาย : ผมคิดว่าอย่างน้อยต้องมีการเตรียมตัวก่อนจะตาย เพื่อเลี่ยงการเกิดความทุกข์ทรมานทางกายและใจโดยไม่จำเป็นต้องวางแผนชีวิตในเรื่องนี้ หากเกิดความทุกข์ทรมาน ก็ต้องให้การรักษาเพื่อบรรเทาสิ่งเหล่านั้นได้ คือการทำให้มีคุณภาพชีวิตที่ดี จริงๆ แล้วการตายดีคืออยู่ให้ดี และให้นานที่สุดครับ อยู่โดยไม่ทุกข์ทรมาน และไม่ต้องให้การรักษาที่ไม่เหมาะสม ต้องไม่ยื้อความตายโดยปราศจากความหวัง และต้องทำให้คนป่วยได้รับความพึงพอใจตามที่ตนเองตั้งความหวังไว้ในทางพุทธศาสนาก็เน้นเรื่องการมีสติในทุกขณะ และก่อนจะหมดลมก็ต้องมีคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุด

● คนป่วยยุคนี้ หลายคนขอกลับไปตายที่บ้าน หมอมีความเห็นเรื่องนี้อย่างไรครับ

รศ.นพ.ฉันชาย : มีมากขึ้นจริงๆ ครับ คนส่วนมากต้องการกลับไปตายที่บ้าน ไม่มีใครอยากตายในโรงพยาบาลครับ การอยู่โรงพยาบาลมันไม่สบายหรอกครับ บางครั้งก็ถูกทำอะไรมากเกินไปคนทุกคนอยากตายโดยมีคนใกล้ชิด คนรักอยู่ใกล้ๆ บางคนมองว่าการตายที่โรงพยาบาลมันทรมาน เพราะก่อนตายต้องถูกเจาะต่างๆ สารพัด แต่เราก็ต้องมาพิจารณาว่าการให้กลับไปตายที่บ้านเป็นเรื่องเหมาะสมจริงๆ หรือไม่ เพราะการกลับไปดูแลระยะสุดท้ายที่บ้าน ต้องไม่ทำให้คนป่วยทุกข์ทรมานจนนำไปสู่การตายที่เร็วขึ้น มันมีองค์ประกอบหลายอย่าง ดังนั้น การอนุญาตของแพทย์จึงต้องดูเป็นรายๆ ไป บางคนบอกว่าขอกลับไปตายที่บ้าน ทั้งๆ ที่หมอพิจารณาแล้วว่ายังสามารถให้การรักษาที่เกิดประโยชน์ได้ แบบนี้หมอก็ไม่อนุญาตครับ เพราะเท่ากับปล่อยให้ไปตายเร็วขึ้น เราต้องมองว่าคนไข้ที่จะกลับไปตายที่บ้านต้องเป็นคนไข้ระยะสุดท้ายจริงๆ แต่ก็ต้องเน้นในเรื่องก่อนจะตาย เขาต้องมีคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุดเหมือนเดิม ไม่ใช่ปล่อยกลับไปบ้านแล้ว ต้องทรมานมากขึ้น แล้วตายเร็วขึ้น การกลับไปบ้าน ต้องมีระบบดูแลคนไข้ที่ดีด้วย อาจเป็นการส่งต่อและมีระบบ primary care เช่น ส่งต่อไปตามลำดับ เช่นโรงพยาบาลในชุมชน หรือ รพ.สต. อาจต้องมีทีมหมอ พยาบาลไปเยี่ยมไข้ที่บ้าน มียาไปให้ตามความเหมาะสม เรื่องนี้เป็นคนละเรื่องกับการปฏิเสธการรักษานะครับ การปฏิเสธการรักษา คือในการแพทย์เห็นว่าเรายังมีทางรักษาให้คนไข้ดีขึ้น แต่หากคนไข้ขอไม่รับการรักษา หรือญาติคนไข้ขอให้เรายุติการรักษา แบบนี้ในทางการเแพทย์ เราไม่สามารถทำได้ เพราะเรายังเชื่อว่าเราสามารถรักษาให้เขามีชีวิตที่ดีขึ้นได้ ดังนั้น การปฏิเสธการรักษาจึงเป็นเรื่องที่แพทย์ไม่สามารถทำได้

● หมอเคยเจอเคสคนไข้บอกว่าทรมานมาก ขอให้หมอช่วยฉีดยาให้ตายไหมครับ เคสการุณยฆาตมีในบ้านเราไหมครับ

รศ.นพ.ฉันชาย : การุณยฆาต คือ การเร่งความตาย เพราะคนส่วนหนึ่งไม่ต้องการทนทุกข์ทรมานจากโรคที่เป็น ผมคิดว่าคนที่กลัวตายส่วนหนึ่ง ไม่ได้กลัวความตาย แต่กลัวเรื่องทุกข์ทรมาน กลัวเป็นภาระ กลัวตัดสินใจไม่ได้ กลัวตอนสุดท้ายของชีวิตแล้วพูดไม่ได้ กลัวถูกมัดตัวติดกับเตียง แต่ในแง่จริยธรรมทางการแพทย์ เราไม่เห็นด้วยกับการเร่งความตาย ในประเทศไทยยังทำไม่ได้ แต่หากมีเสียงเรียกร้องจากประชาชนมากขึ้นก็ต้องไปพิจารณาในเชิงกฎหมาย ประชาชนอาจต้องการทางเลือกเช่นนั้น แต่ต้องมีกฎหมายรองรับ

● บางคนที่ผมเคยคุยด้วย เขาบอกว่า ไม่ต้องให้เขาเจ็บป่วยหนักจนนอนเป็นผักหรอก แค่แก่มากๆทำอะไรไม่คล่องตัว หรือแก่แล้วสุขภาพไม่ดี แบบนี้ก็ขอให้หมอฉีดยาให้เขาตายไปเถอะ หมอมองเรื่องนี้อย่างไรครับ

รศ.นพ.ฉันชาย : เขาสามารถคิดได้ แต่ยังทำไม่ได้ครับผมเชื่อว่าทุกคนไม่อยากทรมาน ไม่อยากเป็นภาระคนอื่นแต่เรื่องนี้ยังไม่สามารถทำได้ในบ้านเรา การไปทำให้คนคนหนึ่งต้องจบชีวิตลงก่อนกำหนดมันผิดกฎหมายและผิดศีลธรรมครับ ในเชิงการแพทย์ทำไม่ได้ครับ ยกเว้นมีข้อบ่งชี้ชัดเจนว่าจำเป็นต้องทำจริงๆ แต่ต้องมีกฎหมายรองรับครับ เรื่องนี้ละเอียดอ่อนมากต้องพิจารณาให้ดีก่อนตัดสินใจ แม้กระทั่งในโลกตะวันตกก็ยังถกเถียงกันเรื่องนี้

● เรื่องความตายเป็นเรื่องส่วนบุคคลหรือเป็นเรื่องที่สังคมต้องเข้ามาเกี่ยวข้องด้วยครับ

รศ.นพ.ฉันชาย : อาจจะดูเป็นเรื่องส่วนบุคคลได้ แต่จริงๆแล้วความตายของคนคนหนึ่งมีผลกระทบในวงกว้างครับ เช่น กรณีการยื้อความตาย เป็นเรื่องที่ส่งผลกระทบมาก เพราะกระทบทั้งคนป่วย และญาติพี่น้อง ต้องสิ้นเปลืองทรัพยากรมากมาย ต้องใช้ผู้ดูแลคนป่วยมากมายด้วย ผมเรียนไปแล้วว่าอาจต้องใช้ทรัพยากรซึ่งมีจำกัด เช่น อุปกรณ์ใน ICUเครื่องช่วยชีวิต เตียงผู้ป่วย ซึ่งควรจะใช้ให้เกิดประโยชน์ได้มากกว่า แต่เวลาเราคุยเรื่องนี้ ผมต้องเรียนว่าเราจะไม่เอาประเด็นเรื่องข้อจำกัดของทรัพยากรมาเป็นเครื่องตัดสินใจแต่ผมจะดูว่าสิ่งที่คนไข้ได้ประโยชน์ คืออะไร เราไม่ได้หยุดการรักษา เพราะว่าเราจะเก็บอุปกรณ์ไว้ให้คนอื่น เราหยุดการรักษาเพราะเราคิดว่าไม่ได้ประโยชน์กับคนไข้ เมื่อไม่ได้ประโยชน์เราไม่ควรให้ต่อ แต่เราไม่เคยบอกว่าเครื่องมือไม่พอ จึงหยุดการรักษาคนไข้ ยกเว้นว่าในช่วงเวลาวิกฤตจริงๆซึ่งเคยเกิดขึ้นในบางสถานการณ์เท่านั้น เราอาจจะพิจารณาให้การรักษากับคนที่มีโอกาสรอดชีวิตสูงสุดก่อน โดยพิจารณาจากความรุนแรงของโรค แต่โดยหลักการทั่วไปของแพทย์เราไม่หยุดการรักษา เพราะเป็นผลจากการมีทรัพยากรการแพทย์จำกัด  

l กรณีคนป่วยทำจดหมายบอกว่าห้ามหมอเจาะคอ ห้ามปั๊มหัวใจเด็ดขาด กรณีแบบนี้หมอจะตัดสินใจรักษาอย่างไรครับ 

รศ.นพ.ฉันชาย : ต้องเริ่มต้นที่ตัวคนไข้ก่อน ต้องคุยกันให้ชัดเจน เรื่องการรักษาเป็นเรื่องของหมอ หากหมอมั่นใจว่ารักษาแล้วคนไข้มีชีวิตที่ดีขึ้น หมอก็ต้องทำหน้าที่ต่อไปหมอไม่อยากเห็นคนไข้ทรมาน เรื่องนี้ต้องคุยกันในครอบครัวให้ชัด แล้วคุยกับหมอด้วย หมอยังย้ำเหมือนเดิมว่า การรักษาที่ดีคือ รักษาให้คนไข้มีสุขภาวะที่ดีขึ้น ไม่ทุกข์ทรมาน เราดูประโยชน์ของคนไข้เป็นอันดับหนึ่ง แต่ก็ฟังความต้องการของญาติคนไข้ด้วย เราอาจต้องลองในบางครั้ง แต่ก็ต้องถอยให้เหมาะสมในช่วงที่ต้องถอย เพราะไม่มีประโยชน์จะเดินหน้าต่อไป เรื่องเหล่านี้ต้องหารือกันให้เข้าใจครับ

คุณจะได้ชมรายการไลฟ์ วาไรตี รายการดีที่ครบครันด้วยสาระและความรู้ ออกอากาศทุกวันเสาร์ เวลา 14.05-14.30 น. ทางโทรทัศน์ NBT กดหมายเลข 2 และชมรายการย้อนหลังได้ที่ YouTube ไลฟ์ วาไรตี