‘หมอธีระวัฒน์’เลคเชอร์‘วัคซีนโควิด’ ผลข้างเคียงที่ต้องพิจารณา

13 สิงหาคม 2566 ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา หัวหน้าศูนย์วิทยาศาสตร์สุขภาพโรคอุบัติใหม่ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ โพสต์ข้อความผ่านเฟซบุ๊ก “ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา Thiravat Hemachudha” ดังนี้...

วัคซีนโควิด ผลข้างเคียง ที่ต้องพิจารณา

วัคซีนโควิดเป็นที่ยอมรับกันในประโยชน์ ที่ใช้กันทั่วโลกแต่ในขณะเดียวกัน ผลไม่พึงประสงค์ ผลข้างเคียงและแทรกซ้อน เป็นเรื่องที่ปรากฏขึ้นจริง และต้องติดตาม เพื่อประเมินผลลัพธ์โดยรวม

ประเมินประโยชน์และผลข้างเคียงรุนแรงที่เกิดขึ้น ทั้งนี้ โดยเฉพาะในสถานการณ์โควิดซึ่งเชื้ออ่อนกำลังลงไปมาก...มีการเปิดเผยผลข้างเคียงรุนแรงจากวัคซีน mRNA ในเดือนกันยายน 2022 ในวารสาร vaccine ทั้งนี้เป็นข้อมูลจริงที่ได้ระหว่างมีการดำเนินการศึกษาเฟสที่สามในมนุษย์ แต่ไม่ได้มีการเปิดเผยมาก่อน จนเมื่อต้องทำตามกฎหมายความโปร่งใสของข้อมูลจึงต้องเปิดเผยข้อมูลดังกล่าว https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36055877/

ทั้งนี้จนกระทั่งถึงวันที่ 11 พฤศจิกายน 2022 มีการใช้วัคซีนไฟเซอร์ไปในสหภาพยุโรป เป็นจำนวน 701 ล้านโดสด้วยกัน และมีการรายงานถึงผลข้างเคียง ที่อาจมีส่วนเกี่ยวพัน (suspected adverse effects SAEs) กับวัคซีนเป็นจำนวน 971,021 รายงาน ตามบันทึกของสหภาพยุโรปและพื้นที่เศรษฐกิจของยุโรป (European union/European economic area หรือ EU/EEA)

ตามรายละเอียด European Medical Agency. Safety of Covid-19 vaccines. https://www.ema.europa.eu/en/ human-regulatory/overview/public-health-threats/coronavirus-disease-covid-19/treatments-vaccines/vaccines- covid-19/safety-covid-19-vaccines Assessed January 6, 2023.

วัคซีนที่ผลิตแต่ละหลอดที่ใช้สำหรับแต่ละบุคคลนั้นจะถูกผลิตขึ้นมาจากโรงงานเป็นรอบ (batches) โดยมีการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานของแต่ละโดสอย่างเคร่งครัด ทั้งนี้โดยเป็นที่ยอมรับกันว่าไม่ควรมีความผิดเพี้ยนที่เกิดจากการผลิตดังกล่าว แต่ถึงกระนั้นก็ตามเนื่องจากวัคซีนโควิดเป็นการผลิตภายใต้ภาวะฉุกเฉินและต้องมีความเร่งรีบในการผลิตให้ทันตามความต้องการ ดังนั้นจึงมีความเป็นไปได้ว่าจะมีความแตกต่างกันระหว่าง batch

คณะผู้ศึกษาจากเดนมาร์กจึงได้จับประเด็นนี้และได้รายงานในวารสารของยุโรป Eur J Clin Invest ในปี 2023 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/eci.13998

รายงานผลข้างเคียงทั้งหมดที่อาจเกี่ยวพันกับวัคซีน จะบันทึกในฐานข้อมูลขององค์กรทางการแพทย์ของเดนมาร์ก Danish Medical Agency (DKMA) ตามลักษณะความรุนแรงของผลข้างเคียง ตามจำนวนโดสที่ใช้ของวัคซีนไฟเซอร์ และตามแต่ละ batch หรือรอบการผลิต...รายงานต่อ DKMA นั้น จะรวบรวมมาจากทุกแหล่งซึ่งรวมถึงจากแพทย์ จากสถานพยาบาลรวมกระทั่งถึงผู้ได้รับผลกระทบและรายงานจากสมาชิกในชุมชน และเป็นลักษณะ passive ไม่ใช่ active จึงมีความคลาดเคลื่อนของข้อมูล ที่อาจมากเกินไปหรือน้อยเกินไป

ทั้งนี้ แตกต่างจากรายงานของประเทศเกาหลีทั้งประเทศที่ติดตามอุบัติการของกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบจากวัคซีน mRNA และรายงานในวารสาร European Heart Journal ในเดือน พฤษภาคม 2023 โดยที่ลักษณะการรายงานนั้นเป็น active และมีมาตรฐานเข้มข้นกว่า โดยตัวเลขที่ได้นั้นจะต่ำกว่าตัวเลขจริงด้วยซ้ำ แต่ชี้ชัดให้เห็นว่า หัวใจอักเสบเกิดขึ้นได้จริงแม้อัตราที่เกิดขึ้นจะเป็นหนึ่งต่อ 100,000 แต่ความรุนแรงถึงขั้นมากจนกระทั่งเข้าโรงพยาบาลเข้าไอซียู จนเสียชีวิต การตายเฉียบพลัน หรือต้องเปลี่ยนหัวใจนั้น มีได้สูงถึง 20% ของคนที่มีหัวใจอักเสบ

สำหรับรายงานจากประเทศเดนมาร์กนี้ผลข้างเคียงที่อาจเกี่ยวพันกับวัคซีนหรือ SAEs นั้นเป็นไปตามบัญญัติศัพท์เพื่อการควบคุมดูแล (medical dictionary for regulatory activities MedDRA) โดยไม่จำเป็นต้องเป็นไปตามคำวินิจฉัยทางการแพทย์เสมอไป และอาการในผู้ได้รับวัคซีนสามารถมีได้มากกว่าหนึ่งอาการในแต่ละคน แต่นับรวมเป็นหนึ่งรายงาน...

ความรุนแรงของอาการนั้นจัดแบ่งออกเป็น ไม่ซีเรียส ไม่รุนแรงและแบบมีความรุนแรง ได้แก่ ต้องเข้าโรงพยาบาลหรือทำให้ระยะเวลาของการที่ต้องอยู่โรงพยาบาลนั้น ต้องยืดยาวออกไป รวมกระทั่งถึงอาการรุนแรงเกือบถึงขั้นเสียชีวิต หรือมีความพิการถาวรหรือทำให้เกิดมีความพิการแต่กำเนิด จนกระทั่งทำให้เกิดการเสียชีวิต

อาการข้างเคียงที่เกิดขึ้นมีการวิเคราะห์โยงไปถึง batch และจำนวนโดสที่ได้รับสัดส่วนจำนวนผลข้างเคียงที่เชื่อมโยงกับแต่ละ batch ต่อจำนวนของโดสในแต่ละ batch จะกลายเป็นอัตราของผลข้างเคียง SAEs ต่อ 1,000 โดส

และเนื่องจากมีความแตกต่างกันที่เกิดขึ้นในข้อมูลของแต่ละ batch มาก การทบทวนทางสถิติจะเป็นไปตาม log-transformation และตามด้วย non-hierarchical cluster analysis และ general linear model ผลของการรายงานจะสอดคล้องกับคำแนะนำ EQUATOR guidelines

ในระหว่างวันที่ 27 ธันวาคม 2020 ถึง 11 มกราคม 2022 จำนวนโดสของวัคซีนไฟเซอร์ที่ให้กับประชากรเดนมาร์ก 4,026,575 คน = 10,793,766 โดสด้วยกัน และจะอยู่ในวัคซีน 52 batches ต่างๆกัน โดยแต่ละ batch ของรอบผลิตจะมีจำนวนตั้งแต่ 2,340 ถึง 814,320 โดส

รายงานผลข้างเคียงมีจำนวนทั้งหมด 43,496 รายงาน จากคนที่ได้รับผลกระทบเป็นจำนวน 13,635 รายด้วยกัน คิดเป็น 3.19+/–0.03 (mean+/–SEM) SAEs ต่อคน ในจำนวน 61,847 SAEs ที่สามารถระบุ batch ได้นั้น มี 14,509 รายงาน หรือ 23.5% ที่จัดเป็นรุนแรงและ 579 รายงานหรือ 0.9% ที่เสียชีวิตไปข้อมูลที่รวบรวมและวิเคราะห์จากรายงานนี้ถือว่าเป็นรายงานที่มีลักษณะเฉพาะตัว ทั้งนี้สามารถรวบรวมข้อมูลได้อย่างหมดจด ในประเทศเล็กอย่างเช่นเดนมาร์ก ที่มีการรายงานและรับข้อมูลได้โดยตรงและครบถ้วน

ทั้งนี้ ผลที่ได้ที่พบว่าอาการและผลข้างเคียง มีความแตกต่างกันมาก และยังขึ้นอยู่กับแต่ละหลอด โดสวัคซีนที่ใช้ ที่อยู่คนละ batch หรือรอบการผลิต ซึ่งจะแตกต่างจากสมมติฐาน หรือความเชื่อเดิม ที่ยึดถือว่า วัคซีนที่ผลิตแต่ละรอบ แม้แต่ละหลอดนั้นจะมีความคงที่และมีความเหมือนกัน

ด้วยเหตุผลดังกล่าว จำนวนหรืออัตราผลข้างเคียงผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์นั้น เมื่อดูจำนวนทั้งหมดแล้ว แม้จะดูเหมือนไม่มาก แต่เมื่อทำการเจาะลึกไปถึงรายงานของผลข้างเคียงที่ส่งตรงจากประชาชน โดยสัมพันธ์กับโดสในแต่ละ batch จะเห็นได้ว่ามีอัตราสูงขึ้นอย่างมากมาย เช่น batch EJ6134 จะมีผลแทรกซ้อนข้างเคียงถึงหนึ่งต่อ 20 นั่นก็คือ 20 รายจะได้รับผลกระทบหนึ่งรายในขณะที่ batch EW6126 จะได้รับผลกระทบหนึ่งต่อ 1000 ราย

ลักษณะของข้อมูลที่ได้รับจากการวิเคราะห์นี้ ไม่เคยปรากฏมาก่อนทั้งๆที่จากประเทศเดนมาร์ก หรือประเทศอื่นในสหภาพยุโรป แม้คุณภาพของวัคซีนจะมีการติดตามเฝ้าระวังโดยหน่วยงานและตามมาตรฐาน guideline ที่ระบุ Official Control Authority Batch release (OCABR) ลักษณะของการตรวจสอบและเฝ้าระวังในลักษณะนี้ไม่เคยมีมาก่อน ตั้งแต่ก่อนที่วัคซีนจะออกสู่ท้องตลาดและเมื่อมีการใช้ทั่วโลกแล้วด้วยซ้ำ

ลักษณะความเบี่ยงเบนของวัคซีนในแต่ละ batch จะส่งผลในการพิจารณาว่าคนที่ได้รับวัคซีนกลุ่มใดจะเกิดอันตรายมากที่สุดด้วย เพราะเป็นปัจจัยเนื่องจากความแตกต่างของวัคซีนด้วย ไม่ได้ขึ้นอยู่กับคนที่ได้รับวัคซีนอย่างเดียว

ตัวอย่างเช่น มีรายงานผู้ป่วยชายสองรายที่เกิดกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบพร้อมกัน หลังจากที่ได้รับวัคซีนโควิดโมเดนาในวันเดียวกัน และในปี 2021 มีวัคซีนไฟเซอร์สามลอต เป็นจำนวน 1.6 ล้านโดส ที่ถูกเพิกใช้ในญี่ปุ่น และพบว่ามีสิ่งแปลกปลอมเจือปนที่เจอในวัคซีน 39 หลอด และยังมีรายงานที่วัคซีนไฟเซอร์จะมีปริมาณของ mRNA ที่เสถียรมีจำนวนน้อยกว่ามาตรฐาน

ข้อมูลที่เริ่มมีการเปิดเผยและเริ่มมีการวิเคราะห์มากขึ้น ทั้งจากตั้งแต่ก่อนวัคซีนออกสู่ท้องตลาด ตามกฎหมายที่ต้องให้เปิดเผยข้อมูลอย่างโปร่งใส ข้อมูลเมื่อออกมาใช้แล้ว ต้องไม่มีการให้ข้อมูลของประโยชน์ด้านเดียว ทำให้ต้องมีความตระหนักในการประเมินประโยชน์ที่จะได้รับว่ามีมากและมีเหนือกว่าผลข้างเคียงหรือไม่และผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นจะไม่ได้หนักหนาสาหัส

ทั้งนี้ เนื่องจากว่าวัคซีนมีจุดประสงค์เพื่อที่จะป้องกัน โรค ป้องกันการแพร่เชื้อ ป้องกันการติด ป้องกันอาการหนักและการตาย และต้องไม่เกิดปัญหาสำหรับผู้ที่ได้รับวัคซีน และท้ายสุดต้องคำนึงถึงสถานการณ์ของโรคนั้นว่ายังมีความรุนแรงเข้มข้นเท่าใดที่จะต้องเสี่ยงต่อผลกระทบที่เกิดขึ้นจากวัคซีนเอง