สปสช. แจงเพจ หมอม็อด หมอเด็กขอเล่า “สปสช. จ่ายเงินให้ รพ. 4 วิธี มีทั้งจ่ายล่วงหน้า จ่ายตามผลงานบริการ”

วันที่ 29 ตุลาคม 2568 จากที่เพจ หมอม็อด หมอเด็กขอเล่า ได้โพสต์เฟซบุ๊ก สรุปดราม่า "บัตรทอง/สปสช.” — เรื่องใหญ่ที่คนไทยยังไม่รู้ตัวนั้น สปสช. พบว่า มีหลายประเด็นที่ยังเข้าใจผิด สปสช. จึงขอชี้แจงและอธิบายเพิ่มเติมทีละประเด็นดังนี้

เริ่มจากประเด็นที่ 1 การจ่ายเงินให้ รพ. สปสช. จ่ายเงิน 4 รูปแบบให้กับ รพ. มีทั้ง 1.การจ่ายล่วงหน้าแบบเหมาจ่ายตามรายหัวประชากร คิดเป็น 29% ของงบประมาณทั้งหมด 2.จ่ายตาม DRG คิดเป็น 28% 3.จ่ายตามผลงานการให้บริการ คิดเป็น 35% และ 4. จ่ายแบบอื่นๆ คิดเป็น 8%

ทั้งนี้ สปสช. จึงไม่ได้จ่ายเงินให้ รพ. แบบ รพ. รักษาคนไข้ไปก่อน แล้วค่อยเบิกเงินคืนทีหลังจาก สปสช. อย่างเดียว

วิธีจ่ายแบบที่หมอม็อดเขียนมานั้น เป็น 1 ใน 4 รูปแบบที่ สปสช. จ่ายให้กับ รพ. นั่นคือ บริการผู้ป่วยในที่นอนรักษาตัวในโรงพยาบาล เป็นการรักษาก่อน จ่ายทีหลัง ซึ่ง สปสช. ใช้วิธีการจ่ายตาม DRG หรือการวินิจฉัยตามกลุ่มโรคร่วมและน้ำหนักของความรุนแรงของโรคหรือความยากง่ายของการรักษา ซึ่งการจ่ายวิธีนี้เป็นแนวทางมาตรฐานที่ใช้โดยทั่วไปทั้งในประเทศไทยและนานาชาติ

เหตุผลที่ต้องจ่ายแบบนี้ เนื่องจากต้องมีผลงานการให้รักษาจริง สปสช. จึงจะจ่าย และก่อนจ่ายต้องมีการตรวจสอบ เพื่อให้ทราบว่ามีการรับไว้เป็นผู้ป่วยในจริงหรือไม่ การรักษาเป็นไปตามมาตรฐานวิชาชีพหรือไม่ เบิกจ่ายถูกต้องตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดหรือไม่ แล้วจึงจะโอนเงินค่าใช้จ่ายสำหรับบริการนั้นๆ ให้โรงพยาบาลตามหลักการและมาตรฐานบัญชี

ส่วนอีก 3 วิธีนั้น เริ่มจากการจ่ายล่วงหน้าแบบเหมาจ่าย จะเป็นค่าใช้จ่ายสำหรับบริการผู้ป่วยนอกทั่วไป และบริการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรคพื้นฐาน เช่น การตรวจคัดกรองสุขภาพตามกลุ่มวัย การดูแลแม่และเด็ก การฉีดวัคซีน เป็นต้น ในกรณีนี้ สปสช. จะโอนเงินล่วงหน้าให้กับ รพ. โดยคำนวณจากประชากรที่ รพ. นั้น รับผิดชอบ ซึ่งเป็นการเหมาจ่ายเพื่อดูแลบริการสุขภาพพื้นฐานให้กับประชาชนในพื้นที่ ทั้งคนที่ป่วยและไม่ป่วย ภายใต้หลักการเฉลี่ยความเสี่ยง นั่นคือ ประชาชนบางคนไม่ป่วย ไม่ได้มารับบริการ ก็อยู่ในงบเหมาจ่ายรายหัวทั้งก้อนที่ รพ. ได้รับและเอาไปบริหารจัดการเฉลี่ยกับคนที่ป่วย โดยในเดือนตุลาคมซึ่งเป็นต้นปีงบประมาณ สปสช. จะโอนเงินเหมาจ่ายรายหัวผู้ป่วยนอกนี้ให้กับ รพ. 50% เพื่อช่วยสภาพคล่องของโรงพยาบาล และทยอยโอนในเดือนต่อๆ มา จนครบ 100% ซึ่งงบส่วนนี้ หากเป็นโรงพยาบาลรัฐ จะได้ครบ 100% ภายในไม่เกินไตรมาส 2 ของแต่ละปีงบประมาณ

ต่อมาเป็นการจ่ายตามผลงานการให้บริการในรูปแบบ Fee schedule หรือ จ่ายตามรายการบริการและราคาที่กำหนดไว้ ซึ่งการจ่ายแบบนี้มีวัตถุประสงค์เฉพาะ เช่น เพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการของประชาชน เพื่อเพิ่มความมั่นใจเรื่องคุณภาพบริการ เพื่อลดความเสี่ยงหรือภาระของหน่วยบริการในกรณีบริการที่มีค่าใช้จ่ายสูง บริการที่จำเป็นต้องกำกับดูแลใกล้ชิด และโรคที่บริหารเป็นการเฉพาะ รายการบริการที่จ่ายด้วยวิธีนี้ เช่น การรับบริการผู้ป่วยนอกฉุกเฉินข้ามจังหวัด การส่งต่อข้ามจังหวัด ค่าพาหนะรับส่งต่อ บริการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรคที่จ่ายตามรายการ ค่ายาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ราคาแพงและจ่ายเพิ่มเติมจากค่าบริการผู้ป่วยใน เช่น ยาละลายลิ่มเลือด ยาเคมีบำบัดและรังสีรักษาสำหรับผู้ป่วยมะเร็ง บริการมะเร็งรักษาทุกที่ (CA Anywhere) รายการอุปกรณ์เวชภัณฑ์ทางการแพทย์ที่กำหนด การรักษาโรคไตวายเรื้อรัง โรคธาลัสซีเมีย วัณโรค โรคหายาก รวมทั้งบริการผู้ป่วยนอกในหน่วยบริการนวัตกรรมประเภทต่างๆ เป็นต้น

สุดท้ายเป็นการจ่ายแบบอื่นๆ ได้แก่ จ่ายตามโครงการฯ เช่น การสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรคในระดับประเทศ (NPP) ซึ่งเป็นการจัดการภาพรวมในระดับประเทศ หรือระดับพื้นที่ (PPA) เพื่อใช้แก้ปัญหาด้านสุขภาพในบริบทของแต่ละพื้นที่ เงินสมทบกองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่นร่วมกับ อปท. เป็นต้น รวมทั้ง การจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพหรือจ่ายเพิ่มเติมจากเงินเหมาจ่ายรายหัวตามผลลัพธ์การให้บริการสาธารณสุขในกรณีบริการควบคุมความรุนแรงโรคหืดและโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) และบริการระดับปฐมภูมิที่มีแพทย์ประจำครอบครัว (PCC)

ไปจนถึงค่าบริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสำหรับหน่วยบริการที่จำเป็นต้องให้บริการในพื้นที่กันดาร พื้นที่เสี่ยงภัย และพื้นที่จังหวัดชายแดนภาคใต้ (Hardship)

สำหรับประเด็นอื่นๆ สปสช. ขอชี้แจงเป็นลำดับต่อไป