สปสช. แจงการบริหารสิทธิ อปท. ดำเนินการตามกฎหมายและข้อตกลงระหว่างหน่วยงาน ไม่ใช่การหักหัวคิว ส่วนจ้าง 3.18 ล้านบาท เป็นระบบอนุมัติการใช้ยาตามหลักเกณฑ์สิทธิพนักงานส่วนท้องถิ่น

จากกรณีที่'หมอเอก'นพ.เอกภพ เพียรพิเศษ (หมอเอก) ได้โพสต์ข้อความผ่านเฟซบุ๊กส่วนตัว ตั้งข้อสังเกตถึงความโปร่งใสในการทำงานของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) โดยชี้ว่า สปสช.สวมบท 'ยี่ปั๊ว' ผ่านการบริหารสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการส่วนท้องถิ่นกว่า 160 ล้าน แต่จ้างช่วงต่อเพียง 3 ล้านบาทนั้น

เมื่อวันที่ 11 ส.ค.2569 สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ชี้แจงกรณีดังกล่าว ผ่านเฟซบุ๊ก สปสช. โดยมีเนื้อหาระบุว่าเกี่ยวกับการบริหารระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการและพนักงานส่วนท้องถิ่นว่า มีจุดเริ่มต้นจากความร่วมมือระหว่างหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ กระทรวงมหาดไทย กระทรวงสาธารณสุข สปสช. และองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) โดยมีการลงนามบันทึกข้อตกลงความร่วมมือเมื่อวันที่ 6 กุมภาพันธ์ 2556 เพื่อพัฒนาระบบการดูแลและคุ้มครองสิทธิรักษาพยาบาลของพนักงานส่วนท้องถิ่นและครอบครัว

จากนั้นได้มีการดำเนินการตามมาตรา 9 แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 เพื่อให้ สปสช. สามารถทำหน้าที่บริหารจัดการระบบดังกล่าวตามกฎหมาย โดยกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่นและ สปสช. ได้กำหนดรายละเอียดการดำเนินงานร่วมกัน และเริ่มดำเนินการตั้งแต่ปีงบประมาณ 2557 เพื่อพัฒนาระบบเบิกจ่ายตรง ลดภาระการสำรองจ่าย และสนับสนุนให้ผู้มีสิทธิเข้าถึงบริการได้สะดวกและต่อเนื่อง

ทั้งนี้ ตามข้อตกลงการบริหารจัดการ ได้กำหนดค่าบริหารจัดการในอัตราร้อยละ 1.5 ของค่าใช้จ่ายรักษาพยาบาลที่จ่ายจริงในแต่ละปี เพื่อรองรับภารกิจที่ สปสช. ได้รับมอบหมาย ทั้งการจัดการข้อมูลผู้มีสิทธิ การรับและตรวจสอบรายการเบิก การประมวลผลและคำนวณการจ่ายเงิน การดูแลระบบสารสนเทศ การคุ้มครองสิทธิ และการประสานงานกับหน่วยบริการ

ทั้งนี้ ค่าบริหารจัดการดังกล่าวเป็นงบสำหรับการบริหารระบบ แยกจากเงินค่ารักษาพยาบาลที่จ่ายให้หน่วยบริการ ไม่ใช่การหักค่ารักษาพยาบาลของโรงพยาบาล ไม่ใช่ค่าใช้จ่ายรายหัว และไม่ใช่การร่วมจ่ายของผู้มีสิทธิเมื่อเข้ารับบริการ

สำหรับปีงบประมาณ 2568 ค่าใช้จ่ายเพื่อการรักษาพยาบาลสิทธิ อปท. ประมาณ 11,000 ล้านบาท ขณะที่ค่าบริหารจัดการที่ได้รับการสนับสนุนจาก อปท. อยู่ที่ประมาณ 165 ล้านบาท โดยค่าบริหารจัดการเป็นไปตามหลักเกณฑ์ในข้อตกลงที่กำหนดไว้ในอัตราร้อยละ 1.5 ของค่าใช้จ่ายรักษาพยาบาลที่จ่ายจริง และแยกจากเงินค่ารักษาพยาบาลที่จ่ายให้หน่วยบริการอย่างชัดเจน จึงไม่ใช่การนำเงินค่ารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลมาหักไว้เป็นรายได้ของสำนักงาน

จ้าง 3.18 ล้านบาท เป็นระบบอนุมัติการใช้ยาตามหลักเกณฑ์สิทธิพนักงานส่วนท้องถิ่น สำหรับการจัดจ้างโครงการวงเงิน 3.18 ล้านบาทในปีงบประมาณ 2569 เป็นการจัดจ้างงานเฉพาะส่วนที่เกี่ยวกับกระบวนการ Pre-Authorization (PA) หรือการตรวจสอบและอนุมัติก่อนใช้ยาที่มีค่าใช้จ่ายสูง ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กรมบัญชีกลางกำหนด ครอบคลุมยาสำหรับผู้ป่วยหลายกลุ่มโรค เช่น มะเร็งและโลหิตวิทยา โรคผิวหนังเรื้อรัง โรครูมาติก ภาวะตาอักเสบ โรคลำไส้อักเสบเรื้อรัง โรคทางระบบประสาท และโรคไตอักเสบ

การดำเนินงานดังกล่าวมีวัตถุประสงค์เพื่อให้ผู้มีสิทธิได้รับการรักษาตามมาตรฐานและใช้ยาตามข้อบ่งชี้ ให้การเบิกจ่ายยาเป็นไปตามแนวทางเวชปฏิบัติที่เหมาะสม และควบคุมกำกับการใช้จ่ายงบประมาณให้เป็นไปอย่างเหมาะสม โดยจัดจ้างหน่วยงานที่มีบุคลากรซึ่งมีความรู้และประสบการณ์ด้านการพิจารณาอนุมัติการใช้ยาตามหลักเกณฑ์กรมบัญชีกลาง เพื่อให้ผู้มีสิทธิ อปท. ได้รับการพิจารณาด้วยมาตรฐานเดียวกับสิทธิอื่นที่อ้างอิงหลักเกณฑ์เดียวกัน และช่วยให้หน่วยบริการสามารถส่งข้อมูลขออนุมัติผ่านระบบหรือแพลตฟอร์มเดียวกันได้

ดังนั้น วงเงิน 3.18 ล้านบาทจึงไม่ใช่การจ้างหน่วยงานภายนอกให้บริหารสิทธิ อปท. ทั้งระบบ และไม่ใช่ต้นทุนทั้งหมดของการบริหารระบบ แต่เป็นค่าใช้จ่ายสำหรับงานเฉพาะด้านในการตรวจสอบและอนุมัติการใช้ยาที่มีค่าใช้จ่ายสูงตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด

สปสช. ยืนยันว่า การบริหารสิทธิ อปท. เป็นการดำเนินงานตามกฎหมายและข้อตกลงร่วมกันระหว่างหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง โดยค่าบริหารจัดการระบบและค่าใช้จ่ายสำหรับงานเฉพาะส่วนมีวัตถุประสงค์และขอบเขตการดำเนินงานแตกต่างกันอย่างชัดเจน