10 ธ.ค. 2567 สำนักข่าว CBS สหรัฐอเมริกา เสนอรายงานพิเศษ Americans are paying more than ever for health insurance. Denials add to their pain. ว่าด้วยเหตุฆาตกรรม ไบรอัน ธอมป์สัน (Brian Thompson) ซีอีโอบริษัทยูไนเต็ดเฮลท์แคร์ เมื่อวันที่ 4 ธ.ค. 2567 ซึ่งอาจเชื่อมโยงกับความรู้สึกคับข้องใจของชาวอเมริกัน จากความผิดหวังที่ถูกบริษัทประกันปฏิเสธจ่ายค่าสินไหมทดแทน บวกกับและค่าใช้จ่ายด้านการแพทย์ที่เพิ่มสูงขึ้น ได้กระตุ้นให้เกิดการวิพากษ์วิจารณ์ธุรกิจประกันสุขภาพอย่างรุนแรงในสหรัฐฯ

ค่าใช้จ่ายประกันสุขภาพพุ่งสูงเกินอัตราเงินเฟ้อ ทำให้ผู้บริโภคจำนวนมากต้องจ่ายเงินเองหลายพันเหรียญสหรัฐในแต่ละปี ในขณะเดียวกัน บริษัทประกันบางแห่งปฏิเสธการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเกือบ 1 ใน 5 ซึ่งผู้เชี่ยวชาญกล่าวว่า การที่ชาวอเมริกันต้องจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลมากขึ้นทำให้บางครั้งรู้สึกว่าได้รับผลตอบแทนน้อยลง ความโกรธอาจเกิดจากความกลัวว่าค่ารักษาพยาบาลที่ไม่คาดคิดอาจสร้างความเสียหายทางการเงินได้ รวมถึงความกังวลว่าบริษัทประกันภัยอาจปฏิเสธการดูแลที่จำเป็น ซึ่งทำให้สุขภาพและความเป็นอยู่ตกอยู่ในความเสี่ยงแม้แต่กับผู้ที่มีประกันสุขภาพ

ความวิตกกังวลเหล่านี้มีมูลความจริง สาเหตุหลักของการล้มละลายในสหรัฐฯ คือหนี้ที่เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพ ซึ่งเน้นย้ำถึงความเครียดทางการเงินที่อาจเกิดจากค่ารักษาพยาบาลที่สูง อันที่จริงแล้ว ผู้ใหญ่ส่วนใหญ่มักกังวลเกี่ยวกับความสามารถในการจ่ายค่าบริการดูแลสุขภาพหรือค่ารักษาพยาบาลที่ไม่คาดคิด ซึ่งเป็นความรู้สึกที่ทุกคนมีร่วมกันไม่ว่าจะมีฐานะทางการเงินดีหรือมีปัญหาก็ตาม จากการสำรวจของ KFF เมื่อต้นปี 2567

ข้อมูลจาก KFF ระบุว่าในปี 2567 การจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพเฉลี่ยต่อครัวเรือนอยู่ที่ 25,572 เหรียญสหรัฐ (เกือบ 8.7 แสนบาท) ต่อปี ในขณะที่คนวัยทำงานที่เป็นคนโสดจ่ายเงินเฉลี่ย 8,951 เหรียญสหรัฐ (ราว 3 แสนบาท) ซึ่งเพิ่มขึ้นร้อยละ 6 และร้อยละ 7 จากปีก่อนหน้า และนับตั้งแต่ปี 2543 เป็นต้นมา ผลวิจัยนโยบายด้านสุขภาพพบว่า การเพิ่มขึ้นของเบี้ยประกันสุขภาพแซงหน้าอัตราเงินเฟ้อมาเป็นเวลาหลายปี

ร็อบ แอนดรูวส์ (Rob Andrews) ซีอีโอของ Health Transformation Alliance ซึ่งเป็นสหกรณ์ที่เป็นตัวแทนของบรรดาบริษัทยักษ์ใหญ่ในสหรัฐฯ เช่น American Express และ Coca-Cola โดยมีภารกิจคือผลักดันให้เกิดการปรับปรุงประกันสุขภาพให้กับพนักงาน กล่าวว่า ความไม่พอใจที่มีต่อบริษัทประกันภัยมีสาเหตุมาจาก 2 ประการ คือ 1.ป่วยและถูกก่อกวน กับ 2.ต้นทุนที่สูงมาก กล่าวคือ ผู้เอาประกันต้องจ่ายเงินมากกว่าเมื่อก่อน และจ่ายมากกว่ารายได้ที่เพิ่มขึ้น ทำให้หลายคนคิดว่าตนเองได้รับเงินจากบริษัทประกันภัยน้อยลง

แม้ชาวอเมริกันจะประสบกับภาวะเงินเฟ้อประเภทอื่นๆ อย่างไม่คาดฝันในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมานี้ อย่างราคาอาหารที่สูงลิ่วได้รับการยกย่องว่าช่วยให้โดนัลด์ ทรัมป์ (Donald Trump) ชนะเลือกตั้งประธานาธิบดีในเดือน พ.ย. 2567 แต่ก็ชี้ให้เห็นว่าประกันสุขภาพสามารถเข้ามามีบทบาทส่วนตัวมากขึ้นได้ โดย แอนดรูวส์ กล่าวว่า นี่ไม่ใช่แค่การถามว่าต้องจ่ายเงินเท่าไหร่สำหรับเก้าอี้สนามหญ้าหรือกินสเต็ก แต่ผู้คนที่ป่วยหรือมีปัญหาสุขภาพบางอย่างที่กังวล

แน่นอนว่า ผู้ที่มีประกันสุขภาพที่นายจ้างเป็นผู้จ่ายมักจะไม่จ่ายเบี้ยประกันเต็มจำนวน เนื่องจากนายจ้างเป็นผู้จ่ายส่วนใหญ่ อย่างไรก็ตาม ข้อมูลของ KFF แสดงให้เห็นว่าเบี้ยประกันในส่วนที่ลูกจ้างต้องจ่ายก็เพิ่มขึ้นเช่นกัน โดยพนักงานที่มีประกันสุขภาพครอบครัวมักจะจ่ายเบี้ยประกันปีละ 5,700 เหรียญสหรัฐ (ราว 1.94 แสนบาท) ในปี 2560 ซึ่งเป็นปีล่าสุดที่มีข้อมูลดังกล่าว เพิ่มขึ้นจากประมาณ 1,600 เหรียญสหรัฐ (ราว 5.4 หมื่นบาท) ในปี 2543 ส่วนค่าลดหย่อนสำหรับครอบครัวโดยเฉลี่ย ซึ่งเป็นจำนวนเงินที่ต้องจ่ายเองก่อนเริ่มใช้ประกัน เพิ่มขึ้นจาก 2,500 เหรียญสหรัฐ (ราว 8.5 หมื่นบาท) ในปี 2556 เป็น 3,700 เหรียญสหรัฐ (ราว 1.26 แสนบาท) ในปี 2566

การสำรวจของ Gallup พบว่าชาวอเมริกันประมาณร้อยละ 81 เมื่อปี 2566 กล่าวว่า ไม่พอใจกับค่ารักษาพยาบาลในสหรัฐฯ ซึ่งเป็นระดับสูงสุดในรอบ 16 ปี โดย เซลีน เกาน์เดอร์ (Celine Gounder) ผู้เขียนบทความทางการแพทย์ของ CBS News และบรรณาธิการบริหารด้านสาธารณสุขของ KFF Health ให้สัมภาษณ์กับ CBS เมื่อวันที่ 6 ธ.ค. 2567 ระบุว่า เราไปถึงจุดที่การดูแลสุขภาพเข้าถึงได้ยากและไม่สามารถจ่ายได้ ซึ่งผู้คนต่างก็มีเหตุผลที่จะหงุดหงิด

นอกเหนือจากต้นทุนประกันสุขภาพที่เพิ่มขึ้นแล้ว ชาวอเมริกันยังแสดงความโกรธต่อการปฏิเสธความคุ้มครอง ซึ่งการวิเคราะห์แผนประกันสุขภาพที่ไม่เข้าเงื่อนไขกลุ่มของ KFF ในปี 2564 พบว่า ส่งผลกระทบต่อการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเกือบ 1 ใน 5 อย่างไรก็ตาม การศึกษาของพวกเขาพบว่าอัตราการปฏิเสธแตกต่างกันอย่างมากในแต่ละบริษัทประกัน โดยบางแห่งต่ำถึงร้อยละ 2 ในขณะที่บางแห่งก็สูงถึงร้อยละ 49

โฮลเดน คาราอู (Holden Karau) วิศวกรซอฟต์แวร์ผู้พัฒนา Fight Health Insurance ซึ่งเป็นบริการที่ไม่เสียค่าใช้จ่ายเพื่อช่วยให้ผู้คนสามารถอุทธรณ์คำปฏิเสธได้ กล่าวว่า เมื่อคุณจ่ายเงินสำหรับบางสิ่งแล้วพวกเขาไม่ยอมจ่ายคืนให้คุณแถมยังคงขึ้นราคาอยู่เรื่อยๆ แน่นอนว่าคุณจะต้องหงุดหงิด ซึ่งตนใช้เทคโนโลยีปัญญาประดิษฐ์ (AI) เพื่อร่างจดหมายอุทธรณ์หลังจากประสบการณ์ของตนและสุนัขที่เลี้ยงไว้กับบริษัทประกันภัย บริษัทประกันสัตว์เลี้ยงปฏิเสธที่จะจ่ายค่ายาสลบสำหรับการรักษารากฟันของสุนัขในตอนแรก ขณะที่ตนซึ่งเป็นคนข้ามเพศ ต้องรับมือกับการอุทธรณ์หลายครั้งเพื่อให้บริษัทประกันภัยครอบคลุมการรักษาและการผ่าตัด

บริษัทประกันภัยจำนวนมากขึ้นเรื่อยๆ กำลังใช้ AI ในการตรวจสอบการเรียกร้องและออกคำปฏิเสธ ซึ่งผู้บริโภคมักจะไม่สังเกตเห็นได้ชัดเจน การเปลี่ยนมาใช้การตรวจสอบโดยใช้ AI ทำให้เกิดการฟ้องร้องบริษัทประกันภัย โดยเมื่อปี 2566 ยูไนเต็ดเฮลท์แคร์ ถูกฟ้องร้องโดยครอบครัวของลูกค้าที่เสียชีวิตไปแล้ว 2 ราย ซึ่งกล่าวหาว่าบริษัทประกันภัยใช้ขั้นตอนที่ผิดพลาดโดยเจตนาเพื่อปฏิเสธความคุ้มครองสำหรับผู้ป่วยสูงอายุในการดูแลต่อเนื่องที่แพทย์เห็นว่าจำเป็น

คาราอู อธิบายว่า ด้วยเครื่องมือ AI ในฝั่งประกันภัย พวกเขามีผลกระทบเชิงลบเพียงเล็กน้อยจากการปฏิเสธขั้นตอนการรักษา เรากำลังเห็นอัตราการปฏิเสธที่สูงมากที่เกิดจาก AI และในฝั่งผู้ป่วยและผู้ให้บริการก็ไม่มีเครื่องมือที่จะตอบโต้ คนส่วนใหญ่ไม่ทราบว่าตนมีสิทธิ์อุทธรณ์คำปฏิเสธ ดังนั้นหากประสบปัญหาการปฏิเสธหรือเรียกเก็บเงินผิดพลาดก็จะไม่โต้แย้ง

การศึกษาวิจัยพบในช่วงต้นปี 2567 สำหรับผู้ที่โต้แย้ง การอุทธรณ์ครั้งแรกจะดำเนินการโดยบริษัทประกันภัย แต่หากการอุทธรณ์ภายในบริษัทถูกปฏิเสธเช่นกัน คุณมีสิทธิ์ขอให้ผู้ตรวจสอบอิสระตรวจสอบคำร้องของคุณ ตามข้อมูลของสมาคมผู้ตรวจสอบประกันภัยแห่งชาติ ขณะที่ คาราอู กล่าวทิ้งท้ายว่า การอุทธรณ์มีหลายระดับ และจากประสบการณ์ของตน การอุทธรณ์นั้นสำคัญมากจนกว่าจะได้เจอผู้ตรวจสอบอิสระ แต่หากไม่อุทธรณ์ก็จะไม่ได้รับการดูแลที่ต้องการ

ขอบคุณเรื่องจาก

https://www.cbsnews.com/news/health-insurance-costs-inflation-denials-luigi-mangione-united-healthcare/

ข่าวที่เกี่ยวข้อง

https://www.naewna.com/inter/846582 รวบแล้ว! สหรัฐฯจับผู้ต้องหายิงCEOบริษัทประกันได้ที่เพนซิลเวเนีย