โศกนาฏกรรมบริเวณจุดตัดทางรถไฟใกล้แยกอโศก–เพชรบุรี หรือ “แยกมักกะสัน” เมื่อวันที่ 16 พ.ค.69 ที่ผ่านมา กลายเป็นอุบัติเหตุทางรางครั้งใหญ่ที่สร้างความสูญเสียอย่างรุนแรงอีกครั้งหนึ่งของไทย หลังรถไฟสินค้าขบวนที่ 2126 สายแหลมฉบัง–ชุมทางบางซื่อ พุ่งชนรถโดยสารปรับอากาศสาย 206 จนเกิดเพลิงลุกไหม้ มีผู้เสียชีวิตอย่างน้อย 8 ราย บาดเจ็บมากกว่า 30 ราย และสร้างความเสียหายต่อยานพาหนะของประชาชนในบริเวณดังกล่าวเป็นจำนวนมาก

อุบัติเหตุนี้ได้สะท้อนคำถามสำคัญต่อระบบความปลอดภัยทางรางของไทย ทั้งในเรื่องระบบสัญญาณ การสื่อสารระหว่างเจ้าหน้าที่ การออกแบบจุดตัดทางรถไฟ รวมถึงกลไกการสอบสวนอุบัติเหตุหลังเกิดเหตุ ว่าเหตุใดประเทศไทยจึงยังไม่สามารถถอดบทเรียนจากอุบัติเหตุในอดีตมาพัฒนาเป็นมาตรการป้องกันเชิงระบบได้อย่างจริงจังเสียที

อุบัติเหตุระหว่างรถไฟกับรถยนต์ รถโดยสาร และรถบรรทุก บริเวณจุดตัดทางรถไฟ เกิดขึ้นซ้ำอย่างต่อเนื่องตลอดหลายสิบปีที่ผ่านมา และทุกครั้งล้วนสร้างความสูญเสียอย่างมาก

หนึ่งในเหตุการณ์สำคัญคือ เหตุรถไฟชนรถรับส่งนักเรียนที่แยกหนองแสง จ.บุรีรัมย์ เมื่อปี 2552 ซึ่งทำให้มีผู้เสียชีวิต 9 ราย จุดเกิดเหตุเป็นทางตัดเสมอระดับที่ไม่มีเครื่องกั้น แม้จะมีป้ายและสัญญาณเตือนแล้วก็ตาม เหตุการณ์ดังกล่าวกลายเป็นจุดเริ่มต้นของการตั้งคำถามเรื่องความปลอดภัยบริเวณจุดตัดทางรถไฟของไทยอย่างกว้างขวาง

หลังจากนั้นยังเกิดเหตุลักษณะคล้ายกันอีกหลายครั้ง เช่น รถไฟชนรถบัสสองชั้นที่ จ.นครปฐม ปี 2559 , เหตุกาณ์รถไฟชนรถบัสคณะกฐินที่ จ.ฉะเชิงเทรา ปี 2563 , รถไฟสินค้าชนรถกระบะคนงานที่ จ.ฉะเชิงเทรา ปี 2566 และล่าสุดกับเหตุรถไฟชนรถเมล์ที่แยกมักกะสันในปีนี้ แต่สิ่งที่น่าสังเกตคือ อุบัติเหตุรุนแรงลักษณะนี้กลับเกิดบ่อยครั้งขึ้นในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ทั้งที่เทคโนโลยีด้านระบบความปลอดภัย และการเตือนต่างๆ ซึ่งมาตรการความปลอดภัยควรพัฒนาขึ้นตามเวลา

อย่างไรก็ตาม เหตุการณ์ที่แยกมักกะสันมีลักษณะซับซ้อนกว่าอุบัติเหตุในอดีต เพราะเกิดขึ้นกลางเมืองที่มีโครงสร้างการจราจรซับซ้อน ไม่ใช่เพียงปัญหาการไม่มีไม้กั้น หรือสัญญาณเตือนเท่านั้น เพราะบริเวณดังกล่าวมีทางแยกสำคัญหลายจุดอยู่ใกล้กัน ได้แก่ แยกอโศก–ดินแดง และ แยกอโศก–เพชรบุรี ส่งผลให้มีระบบสัญญาณไฟจราจรหลายชุดทำงานพร้อมกัน การระบายรถในช่วงเวลาเร่งด่วนจึงติดขัดได้ง่าย ผู้ขับขี่จำนวนมากเร่งผ่านทางแยกเมื่อไฟเขียว และบางครั้งหยุดรถคร่อมรางโดยไม่เหลือพื้นที่ให้รถไฟผ่าน

ข้อมูลอุบัติเหตุจาก ThaiRSC ยังพบว่า พื้นที่โดยรอบแยกอโศก–เพชรบุรีมีอุบัติเหตุสะสมจำนวนมากในรัศมี 500 เมตร สะท้อนว่าปัญหาไม่ได้อยู่เฉพาะบริเวณรางรถไฟ แต่เกี่ยวข้องกับการออกแบบระบบจราจรและการจัดการพื้นที่โดยรวม นอกจากนี้ ยังมีจุดตัดทางรถไฟในกรุงเทพฯ อีกหลายแห่งที่มีลักษณะเสี่ยงคล้ายกัน เช่น แยกพญาไท และแยกเทอดดำริ ซึ่งล้วนเป็นพื้นที่ที่มีทั้งปริมาณจราจรหนาแน่นและขบวนรถไฟผ่านจำนวนมากในแต่ละวัน

การสอบสวนอุบัติเหตุทางรางของไทยที่ผ่านมา มักดำเนินการผ่านคณะกรรมการเฉพาะกิจที่แต่งตั้งขึ้นเป็นรายกรณี โดยมุ่งไปที่การอธิบายว่า “เกิดอะไรขึ้น” และ “ใครผิดพลาด” มากกว่าการตั้งคำถามถึงระบบบริหารจัดการ มาตรฐานความปลอดภัย หรือโครงสร้างการกำกับดูแลที่เอื้อต่อการเกิดอุบัติเหตุดังกล่าว ส่งผลให้อุบัติเหตุในลักษณะใกล้เคียงกันยังคงเกิดขึ้นซ้ำอยู่เป็นระยะ ขณะเดียวกัน คณะกรรมการสอบสวนยังถูกแต่งตั้งโดยหน่วยงานผู้ดำเนินกิจการเอง จึงอาจก่อให้เกิดข้อกังวลเรื่องความเป็นอิสระของการสอบสวน และความสามารถในการตรวจสอบปัญหาเชิงโครงสร้างของหน่วยงานต้นสังกัดอย่างตรงไปตรงมา

ในความเป็นจริง ช่องว่างของการสอบสวนอุบัติเหตุเชิงลึกอย่างเป็นอิสระไม่ได้จำกัดอยู่เพียงระบบราง แต่ยังพบได้ในระบบความปลอดภัยทางถนนของไทยด้วยเช่นกัน โดยการสอบสวนอุบัติเหตุทางถนนจำนวนมากยังมุ่งไปที่การหาผู้กระทำผิด มากกว่าการวิเคราะห์ปัจจัยด้านสภาพถนน การออกแบบทางแยก ระบบควบคุมความเร็ว หรือมาตรการด้านความปลอดภัยที่อาจเอื้อต่อการเกิดอุบัติเหตุร้ายแรง แตกต่างจากแนวทางของระบบการสอบสวนอากาศยานอุบัติเหตุของไทย ซึ่งใช้หลักการตามภาคผนวกที่ 13 ของอนุสัญญาการบินพลเรือนระหว่างประเทศ ที่ให้ความสำคัญกับการป้องกันไม่ให้เกิดเหตุซ้ำ โดยแยกการสอบสวนเพื่อความปลอดภัยออกจากกระบวนการแสวงหาความรับผิดอย่างชัดเจน เพื่อเปิดโอกาสให้สามารถค้นหาสาเหตุที่แท้จริงของอุบัติเหตุ และนำไปสู่การแก้ปัญหาเชิงระบบได้อย่างมีประสิทธิภาพมากกว่า

แนวคิดเรื่อง “การสอบสวนเพื่อความปลอดภัย” ไม่ใช่เรื่องใหม่ในระดับสากล ตัวอย่างสำคัญคือ สหราชอาณาจักร ซึ่งจัดตั้งหน่วยงานอิสระชื่อ Railway Accident Investigation Branch (RAIB) ขึ้นในปี 2548 หลังเกิดอุบัติเหตุรถไฟร้ายแรงหลายครั้ง โดยเฉพาะเหตุรถไฟชนกันที่ Ladbroke Grove ในปี 2542 ซึ่งนำไปสู่ข้อวิจารณ์ว่าระบบสอบสวนในขณะนั้นมุ่งหาผู้รับผิดเช่นเดียวกับประเทศไทยในปัจจุบัน โดยหน่วยงานดังกล่าวมีหน้าที่สอบสวนอุบัติเหตุทางรางโดยมีเป้าหมายหลักเพื่อ “ค้นหาสาเหตุและป้องกันไม่ให้เกิดเหตุซ้ำ” และมีความเป็นอิสระจากผู้ประกอบกิจการรถไฟ หน่วยงานกำกับดูแล และตำรวจ ทำให้สามารถตรวจสอบปัญหาได้อย่างตรงไปตรงมา

ที่ผ่านมา RAIB มีบทบาทสำคัญในการผลักดันมาตรการด้านความปลอดภัย เช่น กรณีเหตุรถไฟตกรางที่เมือง Carmont ประเทศสกอตแลนด์ ในปี 2563 ซึ่งพบว่าปัญหาไม่ได้อยู่เพียงการเดินรถ แต่รวมถึงระบบระบายน้ำ การออกแบบโครงสร้างพื้นฐาน และการประเมินความเสี่ยงจากสภาพอากาศรุนแรง จนนำไปสู่การทบทวนมาตรฐานโครงสร้างทางรางทั่วประเทศ รวมถึงกรณีรถไฟชนกันที่ Salisbury ในปี 2564 ซึ่ง RAIB ชี้ให้เห็นปัจจัยร่วมทั้งด้านระบบสัญญาณ สภาพราง และกระบวนการบริหารความเสี่ยง มากกว่าการมองว่าเกิดจากความผิดพลาดของพนักงานเพียงคนเดียว

แนวคิดดังกล่าวยังสอดคล้องกับแนวทาง “Safe System Approach” ที่หลายประเทศนำมาใช้กับความปลอดภัยทางถนน โดยมองว่าอุบัติเหตุเกิดจากข้อจำกัดของระบบโดยรวม ซึ่งรัฐมีหน้าที่ออกแบบระบบให้สามารถรองรับความผิดพลาดของมนุษย์โดยไม่ทำให้เกิดการสูญเสียร้ายแรง

พระราชบัญญัติการขนส่งทางราง พ.ศ.2568 หรือ พ.ร.บ.ราง ประกาศในราชกิจจานุเบกษาเมื่อวันที่ 27 ธันวาคม พ.ศ.2568 และมีผลใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 27 มีนาคม พ.ศ.2569 โดยมีหัวใจสำคัญคือการวางระบบสอบสวนอุบัติเหตุทางราง ให้มีสถานะตามกฎหมายอย่างชัดเจน หลังจากในอดีตที่ผ่านมาการสอบสวนอุบัติเหตุทางรางมักดำเนินการผ่านคณะกรรมการเฉพาะกิจที่แต่งตั้งขึ้นเป็นรายกรณี โดยมีกลไกลดังนี้ 1.กำหนดให้มี “คณะกรรมการสอบสวนอุบัติเหตุและอุบัติการณ์” เพื่อแยกการสอบสวนด้านความปลอดภัยออกจากการสอบสวนทางคดี 2.คุ้มกันคณะกรรมการหรืออนุกรรมการ รวมถึงผู้ที่ได้รับมอบหมายจากการถูกเรียกไปเป็นพยานในประเด็นที่เกี่ยวข้องกับการดำเนินการสอบสวนในประเด็นนั้นๆ 3.คณะกรรมการต้องไม่มีตำแหน่งหรือผลประโยชน์ที่อาจก่อให้เกิดความขัดกันแห่งผลประโยชน์กับภารกิจของคณะกรรมการ และ 4.ให้มีการจัดทำรายงานและเสนอมาตรการป้องกันเชิงรุก รวมถึงอำนาจดำเนินการใดๆ ในกรณีเร่งด่วน

กล่าวได้ว่า กฎหมายฉบับนี้เป็นความพยายามในการเปลี่ยนระบบสอบสวนอุบัติเหตุทางรางของไทย จากการแก้ปัญหาเฉพาะหน้าเป็นครั้งๆไป สู่การมีกลไกถาวรที่สามารถสะสมองค์ความรู้ด้านความปลอดภัยและใช้ข้อมูลอุบัติเหตุเพื่อป้องกันความสูญเสียในระยะยาว อย่างไรก็ตาม แม้กฎหมายจะมีผลใช้บังคับแล้ว แต่จนถึงปัจจุบันยังไม่มีการแต่งตั้งคณะกรรมการดังกล่าวอย่างเป็นทางการ

จากบทเรียนอุบัติเหตุที่แยกมักกะสัน รวมถึงอุบัติเหตุทางรางที่เกิดขึ้นซ้ำในหลายพื้นที่ที่ผ่านมา การลดความเสี่ยงในระยะยาวนั้นอาจจำเป็นต้องอาศัยมาตรการหลายด้านควบคู่กัน ดังนี้ 1.เร่งแต่งตั้งคณะกรรมการสอบสวนอุบัติเหตุทางรางอย่างอิสระ รัฐบาลควรเร่งจัดตั้งกลไกสอบสวนอิสระตาม พ.ร.บ.การขนส่งทางราง พ.ศ.2568 พร้อมจัดสรรงบประมาณ บุคลากร และอำนาจที่เพียงพอ 2.ปรับปรุงจุดตัดทางรถไฟในเขตเมือง จุดตัดเสี่ยงในกรุงเทพมหานครและปริมณฑลควรถูกสำรวจและจัดลำดับความเสี่ยงใหม่ โดยเฉพาะพื้นที่ที่มีปริมาณจราจรสูง เช่น มักกะสัน พญาไท และเทอดดำริ พร้อมพิจารณามาตรการ เช่น ปรับจังหวะสัญญาณไฟจราจรให้สัมพันธ์กับการเดินรถไฟ, ติดตั้งระบบตรวจจับรถติดค้างบนราง, เชื่อมระบบสัญญาณรถไฟกับศูนย์ควบคุมจราจรแบบเรียลไทม์, รวมถึงการพิจารณาสร้างทางลอดหรือทางยกระดับในระยะยาว 3.ยกระดับมาตรฐานการออกแบบจุดตัดทางรถไฟ หลายจุดตัดในประเทศไทยถูกออกแบบในยุคที่ปริมาณรถยนต์ยังไม่สูงเท่าปัจจุบัน จึงควรมีการทบทวนมาตรฐานการออกแบบใหม่ให้สอดคล้องกับสภาพการจราจรในเมืองขนาดใหญ่ 4.พัฒนาระบบสอบสวนอุบัติเหตุคมนาคมแบบบูรณาการ พร้อมใช้ข้อมูลเชิงรุก ประเทศไทยควรพัฒนาระบบสอบสวนอุบัติเหตุเชิงลึกอย่างเป็นอิสระให้ครอบคลุมทั้งระบบราง ถนน และขนส่งสาธารณะอื่นๆ โดยในระหว่างนี้ ให้คณะกรรมการสอบสวนอุบัติเหตุและอุบัติการณ์ (ทางราง) ทำงานร่วมกับ ศูนย์อำนวยการความปลอดภัยทางถนน เพื่อสอบสวนอุบัติเหตุเชิงลึก ทั้งด้านระบบราง และระบบถนน เพื่อสรุปสาเหตุและเสนอข้อเสนอเพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุจุดตัดรถไฟร่วมกัน พร้อมพัฒนาฐานข้อมูลอุบัติเหตุและเหตุการณ์เฉียดอุบัติเหตุ (near miss) ข้ามโหมดการขนส่ง เพื่อวิเคราะห์ความเสี่ยงล่วงหน้า แทนการรอให้เกิดเหตุก่อนจึงแก้ไข

5. แยก “การสอบสวนเพื่อความปลอดภัย” ออกจาก “การหาผู้กระทำผิด” แนวทางนี้จะช่วยให้ผู้เกี่ยวข้องกล้าให้ข้อมูลข้อเท็จจริงมากขึ้น และเปิดโอกาสให้สามารถค้นพบปัญหาเชิงโครงสร้างได้จริง 6.เพิ่มความโปร่งใสของรายงานสอบสวน ผลการสอบสวนควรถูกเผยแพร่ต่อสาธารณะ พร้อมติดตามว่าหน่วยงานที่เกี่ยวข้องดำเนินการตามข้อเสนอแล้วหรือไม่ เพื่อให้การสอบสวนไม่จบลงเพียงการตั้งคณะกรรมการชั่วคราวหลังเกิดเหตุ 7.พัฒนาวัฒนธรรมความปลอดภัย การลดอุบัติเหตุไม่สามารถพึ่งเทคโนโลยีเพียงอย่างเดียว แต่ต้องสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัยทั้งในหน่วยงานรัฐ ผู้ประกอบกิจการ และประชาชนผู้ใช้ถนน โดยเฉพาะการลดพฤติกรรมเสี่ยง เช่น การฝ่าไม้กั้นหรือหยุดรถคร่อมราง ควบคู่กับการบังคับใช้กฎหมายอย่างจริงจังและต่อเนื่อง ทั้งการตรวจจับการกระทำผิด การติดตั้งกล้องบริเวณจุดตัดทางรถไฟ และการดำเนินคดีกับผู้ฝ่าฝืน เพื่อสร้างแรงจูงใจให้เกิดการปฏิบัติตามกฎจราจรและลดพฤติกรรมเสี่ยงในระยะยาว

โศกนาฏกรรมที่แยกมักกะสันอาจไม่ได้สะท้อนเพียงปัญหาของระบบรางไทยเท่านั้น แต่ยังสะท้อนช่องว่างสำคัญของระบบความปลอดภัยด้านคมนาคมของไทยโดยรวม หากประเทศไทยยังคงมองอุบัติเหตุเป็นเพียงความผิดพลาดเฉพาะหน้า มากกว่าจะมองว่าเป็นสัญญาณเตือนของปัญหาเชิงระบบ โศกนาฏกรรมลักษณะเดียวกันก็อาจเกิดขึ้นซ้ำอีกในอนาคต

คำถามสำคัญจึงไม่ใช่เพียงว่า “ใครต้องรับผิด” แต่คือรัฐไทยพร้อมหรือยังที่จะเปลี่ยนบทเรียนจากความสูญเสีย ให้กลายเป็นจุดเริ่มต้นของการปฏิรูประบบความปลอดภัยด้านคมนาคมอย่างจริงจัง

บทความวิเคราะห์จาก TDRI