วันที่ 4 ธันวาคม 2566  ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา หัวหน้าศูนย์วิทยาศาสตร์สุขภาพโรคอุบัติใหม่ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ โพสต์ข้อความผ่านเฟซบุ๊กในหัวข้อ “พิชิตสมองเสื่อมด้วยยาเบาหวานลดน้ำหนัก” โดยระบุว่า

โรคสมองเสื่อมไม่ใช่โรคที่ยกธงขาวยอมแพ้อีกต่อไปแล้วนะครับ ดังที่หมอได้เรียนให้ทราบเสมอมาว่า ในปัจจุบันนี้การรู้ตัวว่ามีสมองเสื่อมแม้ยังไม่มีอาการ ถือเป็นโอกาสทองของชีวิตที่ทำการป้องกันชะลอและจนกระทั่งถึงรักษาแม้เมื่อเริ่มมีอาการแล้วก็ตาม

กระบวนการในการวินิจฉัยได้มีการประกาศจากสมาคมอัลไซเมอร์ของสหรัฐและนานาชาติ ตั้งแต่เดือนกรกฎาคม 2023 โดยใชัการตรวจเลือดเป็นสำคัญ

จุดใหญ่ใจความของการใช้ยา เหล่านี้เป็นการค้นพบโดยอาศัยรากฐานของการเกิด การดำเนินโรคของภาวะสมองเสื่อม และคัดเลือกยาที่แม้ว่าจะไม่ได้ใช้กับสมองเสื่อมโดยตรง แต่กลับพบกลไกว่าสามารถขัดขวางการอักเสบ การก่อตัวของโปรตีนพิษแบบต่างๆ และทำให้มีการขจัดออกไปได้ รวมทั้งทำให้เซลล์สมองมีชีวิตยืนยาวขึ้น

ทั้งนี้จัดเป็นยาที่ขยายขอบเขตการใช้จากดั้งเดิมและเรียกว่า repurpose drug และที่ได้นำเรียนก่อนหน้าในคอลัมน์สุขภาพหรรษาคือการใช้ยาละลายเสมหะแก้ไอที่ ชื่อว่า Ambroxol ตลอดจนยานอนหลับที่ออกฤทธิ์ต่อ Orexin

ยาอีกกลุ่ม ในบทนี้จะเป็นการติดตามการใช้ยาที่รักษาเบาหวานและในขณะเดียวกันช่วยลดน้ำหนักด้วยว่าจะมีผลในการยับยั้งภาวะสมองเสื่อมได้หรือไม่ และถือเป็นรายงานชิ้นสำคัญอีกชิ้นหนึ่งจากประเทศเดนมาร์ก โดยได้ย้ำความสำคัญของโรคสมองเสื่อมโดยที่ในปี 2022 มีประชากรโลกที่มีอาการของสมองเสื่อมแล้ว 55 ล้าน คนและ ในปี 2050 ประมาณว่า จะเพิ่มขึ้นเป็น 152 ล้านคน และต้องใช้งบประมาณถึง 818 พันล้านดอลลาร์

โดยรายงานนี้ เผยแพร่ในวารสาร Alzheimer’s and dementia ซึ่งเป็นวารสารทางการของสมาคมอัลไซเมอร์ ในวันที่ 23 กุมภาพันธ์ 2022 [treatment with glucagon like peptide-1 (GLP-1) receptor agonist (RA) and incidence of dementia:data from pooled double-blind randomized controlled trials and nationwide disease and prescription registers)

รายงานชิ้นนี้เจาะลึกลงไปถึงผู้ใหญ่ที่เป็นเบาหวาน (แบบที่ 2) โดยที่ทราบกันอยู่แล้วว่า เบาหวานจะเร่งทำให้มีสมองเสื่อมเพิ่มขึ้นอย่างน้อย 1.6 เท่า ทั้งนี้รวมถึงที่เสื่อมจากภาวะเส้นเลือดตีบตันทั่วไป และจากโรคอัลไซเมอร์ ประมาณการว่าทั่วโลกมีคนที่เป็นเบาหวานชัดเจนแล้วอย่างน้อย 7 ล้านคน

ยาในกลุ่ม GLP-1 RA ใช้กันแพร่หลายในการรักษาเบาหวานและอ้วน โดยที่สามารถลดระดับน้ำตาลและน้ำหนักและลดความเสี่ยงที่จะเกิดโรคทางเส้นเลือดหัวใจและสมอง ในขณะเดียวกันมีความเป็นไปได้ว่าสามารถที่จะช่วยในเรื่องของความจำและประสิทธิภาพการทำงานของสมอง ทั้งนี้จากผลการศึกษาในหนูที่ปรับแต่งให้ไม่มีตัวรับของ GLP-1 ปรากฏว่าสมองแย่ลงการเรียนรู้ด้อยและทำให้กลับคืนคืนดีได้หลังจากที่มีการถ่ายยีนส์ GLP-1 เข้าในสมองส่วนความจำ hippocampus

GLP-1 จัดเป็นสารสื่อประสาทที่สำคัญโดยที่มีตัวรับอยู่ในสมองหลายตำแหน่งรวมทั้งที่บริเวณ striatum nucleus accumbens และ hippocampus

การศึกษาในระยะต่อมาในสัตว์ทดลองโดยการให้ยา liraglutide ได้ผลในการช่วยทั้งความจำและการเรียนรู้และเพิ่มจำนวนเซลล์ประสาทในสมองส่วน CA1 ของ hippocampus และยังลดโปรตีนพิษอมิลอยด์เบต้า (Abeta) และที่สำคัญก็คือยังป้องกันการก่อตัวขยุ้มกระจุกของโปรตีนทาว

ด้วยเหตุผลและหลักฐานดังกล่าว ยาในกลุ่มนี้ จัดเป็นแนวหน้าที่สำคัญอีกตัวที่มีใช้ในการรักษาและป้องกันอัลไซเมอร์

ข้อมูลในมนุษย์เบื้องต้นที่มีอาการของอัลไซเมอร์แล้วทั้งในระยะเริ่มแรกจนถึงปานกลาง แสดงว่า liraglutide เพิ่มประสิทธิภาพของสมองในการใช้กลูโคสให้เป็นพลังงาน

รายงานนี้ถือเป็นรายงานที่ใหญ่มาก ที่เป็นการศึกษาแบบ RCT (randomized controlled trial) ด้วย กับข้อมูลสุขภาพแห่งชาติ

โดยที่ก่อนหน้านี้ไม่นานมีการวิเคราะห์การศึกษา ในโครงการ REWIND (Researching cardiovascular events with Weekly Incretin in Diabetes) และพบว่ายา duraglutide อาทิตย์ละครั้ง สามารถลดความเสื่อมของสมองในคนที่เป็นเบาหวานอายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป ที่มีโรคเส้นเลือดหัวใจและสมองร่วมด้วย โดยมีระยะเวลาของการติดตามเฉลี่ยอยู่ที่ 5.4 ปี และมีคะแนนสมองจากการวัดด้วย MoCA และDSST ดีกว่าคนที่ไม่ได้รับยา โดยความเสี่ยงของความเสื่อมลดลง 14%

รายงานชิ้นนี้ได้จากทั้งสองแหล่ง ได้แก่ ข้อมูลสุขภาพทั้งประเทศ โดยเป็นการวิเคราะห์จากข้อมูลทั้งประเทศเดนมาร์ก ตั้งแต่ปี 1995 จนกระทั่งถึง 2017 และระบุคนที่เริ่มที่ได้รับยาเบาหวานกลุ่มที่สอง (second line treatment) และยังควบรวมข้อมูลที่ได้จากโครงการศึกษาการใช้ยากลุ่มนี้ ได้แก่ LEADER ยาliraglutide จำนวน 9340 คน โครงการ SUSTAIN-6 ยาฉีด semaglutide จำนวน 3297 คน และ PIONEER 6 ยากิน semaglutide จำนวน 3183 คน

จำนวนคนในการศึกษาทั้งสามโครงการ มีจำนวน 15,820 ราย และเป็นคนที่มีความเสี่ยงสูงหรือมีโรคทางเส้นเลือดหัวใจและสมองแล้ว และมีการจัดแบ่งครึ่งต่อครึ่งโดยได้รับยาหลอกและยาจริงด้วย

และในข้อมูลแห่งชาติมีจำนวน 120,054 ราย ที่มีการรักษาด้วยยาเบาหวานในระดับที่สอง (ซึ่งไม่รวมยาเบาหวาน metformin) มาอย่างน้อยห้าปี

ผลของการศึกษาดังรายงานพบข้อมูลสอดคล้องกัน ไม่ว่าจะเป็นการวิเคราะห์จาก RCT หรือจากข้อมูลการติดตามระบบสุขภาพแห่งชาติ ว่า ประโยชน์ที่ได้จากยากลุ่มนี้เป็นไปตามที่มีการรายงานก่อนหน้าของโครงการ REWIND ในการลดอุบัติการของโรคสมองเสื่อมและเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยเบาหวานมียาที่สามารถป้องกันสมองเสื่อมได้

ทั้งนี้เมื่อเปรียบเทียบกับยาในระดับที่สองตัวต่างๆ แล้ว ยาในกลุ่มนี้เท่านั้นที่มีประสิทธิภาพในการต่อสู้กับสมองเสื่อม ในขณะที่อินซูลิน ยากลุ่ม sulfonylureas DPP-4 inhibitors และ meglitinides ไม่มีคุณสมบัติดังกล่าว

อย่างไรก็ตาม รายงานนี้ไม่ได้มีการวิเคราะห์ถึงยา metformin ซึ่งเป็นยามาตรฐานในระดับที่หนึ่งของประเทศเดนมาร์ก และมีการพิสูจน์แล้วหลายรายงานว่า ช่วยชะลอหรือป้องกันสมองเสื่อมในคนเบาหวานได้

สำหรับกลไกที่อาจจะอธิบายคุณสมบัติของยากลุ่มนี้นั้นยังมีในเรื่องของการลดการอักเสบในสมองและการปกป้องรักษาสุขภาพของเส้นเลือดทั้งร่างกายและในสมองรวมทั้งประสิทธิภาพในการลดการดื้ออินซูลิน

อย่างไรก็ตาม จึงมีความเป็นไปได้ว่ายาในกลุ่มนี้ไม่ได้ขัดขวางการเกิดสมองเสื่อมโดยผ่านทางภาวะผิดปกติของเส้นเลือด ทั้งนี้เนื่องจากอัตราของการลดสมองเสื่อมจากยากลุ่มนี้ มีผลในคนที่ไม่ได้มีความเสี่ยงมากมายหรือเกิดโรคทางเส้นเลือดไปแล้ว

นอกจากนั้นคุณสมบัติในการลดสมองเสื่อมดูเหมือนไม่ได้แปรตามน้ำหนักตัวที่ลดลงด้วยซ้ำ แสดงว่ากลไกการออกฤทธิ์ของยากลุ่มนี้น่าจะมีความหลากหลาย และอาจสามารถนำมาใช้ได้ในคนที่ไม่ได้เป็นเบาหวานหรือน้ำหนักเกินด้วยซ้ำด้วยความระมัดระวัง

ยาในการป้องกันชะลอและรักษาสมองเสื่อมยังมีอยู่อีกมากมายและอยู่ในการศึกษาในมนุษย์ระยะที่สามนับสิบตัว และควรจะได้ผลชัดเจนในประมาณปี 2024

ทั้งนี้ ในผู้ป่วยที่ไม่มีทางเลือกและได้รับทราบข้อมูลหลักฐานเหล่านี้อย่างชัดเจนจากหมอ โดยเฉพาะหมอทางสมอง และมีความเป็นไปได้ที่จะได้รับการรักษาโดยยาเหล่านี้ โดยที่มีการพิสูจน์ความปลอดภัยและขนาดที่ใช้แล้ว ในการศึกษาระยะที่หนึ่งและสองในมนุษย์ และเมื่อมีการใช้ ต้องมีการยอมรับและเข้าใจกันทั้งหมอ คนไข้และครอบครัว และมีการติดตามอย่างสม่ำเสมอ

โรคสมองเสื่อมไม่ใช่โรคที่ยกธงขาวยอมแพ้ อีกต่อไปแล้วนะครับ.