รู้จัก Swiss Cheese Model  เมื่ออุบัติเหตุหนึ่งครั้ง อาจไม่ใช่ความผิดพลาดเพียงจุดเดียว

เมื่อวันที่ 17 พ.ค.2569 เพจเฟซบุ๊ก "ปราชญ์ สามสี" ได้โพสต์ภาพ พร้อมข้อความ ระบุว่า "รถไฟชนรถเมล์กลางกรุง เมื่ออุบัติเหตุหนึ่งครั้ง อาจไม่ใช่ความผิดพลาดเพียงจุดเดียว โดย ปราชญ์ สามสี

ช่วงบ่ายวันเสาร์ที่ 16 พฤษภาคม 2569 เกิดอุบัติเหตุรุนแรงบริเวณจุดตัดทางรถไฟใกล้สถานีมักกะสัน กรุงเทพมหานคร เมื่อขบวนรถไฟสินค้าชนเข้ากับรถโดยสารประจำทางสาย 206 ขณะอยู่บริเวณทางตัดรถไฟ ส่งผลให้เกิดเพลิงไหม้รถโดยสารและยานพาหนะใกล้เคียง มีรายงานผู้เสียชีวิตอย่างน้อย 8 ราย และบาดเจ็บหลายสิบราย โดยตัวเลขผู้บาดเจ็บจากรายงานเบื้องต้นอยู่ที่ประมาณ 32 ราย ขณะที่เจ้าหน้าที่กู้ภัยและดับเพลิงเข้าควบคุมเหตุและลำเลียงผู้บาดเจ็บออกจากพื้นที่

จากรายงานของสื่อต่างประเทศและสื่อไทย เหตุเกิดบริเวณทางผ่านเสมอระดับระหว่างถนนกับทางรถไฟ ย่านอโศก–ดินแดง/มักกะสัน โดยข้อมูลเบื้องต้นระบุว่า รถเมล์อยู่ในตำแหน่งค้างหรือหยุดอยู่บนรางในช่วงที่การจราจรติดขัดและมีสัญญาณไฟแดงอยู่ด้านหน้า ทำให้รถไม่สามารถเคลื่อนออกจากแนวรางได้ทัน ขณะเดียวกันรถไฟสินค้าซึ่งมีน้ำหนักมากกำลังเคลื่อนเข้ามา และไม่สามารถหยุดได้ในระยะกระชั้นชิด

รายงานของ AP ระบุว่า ยังต้องมีการสอบสวนต่อไปว่า ระบบไม้กั้นหรือสัญญาณเตือนบริเวณทางตัดทำงานอย่างไรในช่วงก่อนเกิดเหตุ โดยมีพยานบางรายให้ข้อมูลว่าไม่เห็นไม้กั้นปิดลงก่อนการชน อย่างไรก็ตาม ประเด็นนี้ยังเป็นเรื่องที่ต้องรอผลสอบสวนอย่างเป็นทางการ ไม่ควรสรุปว่าเป็นความผิดของบุคคลใดบุคคลหนึ่งในทันที

ภาพรวมของเหตุการณ์จึงไม่ใช่เพียง “รถไฟชนรถเมล์” แต่เป็นอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นในพื้นที่ซึ่งมีความเสี่ยงหลายชั้นซ้อนกัน ทั้งการจราจรในเมืองที่หนาแน่น จุดตัดทางรถไฟระดับพื้นดิน รถโดยสารขนาดใหญ่ที่เคลื่อนตัวลำบาก สัญญาณไฟจราจรด้านหน้า ระบบเตือนภัยทางรถไฟ และข้อจำกัดทางกายภาพของรถไฟสินค้าที่ไม่สามารถเบรกหยุดได้ทันทีเหมือนรถยนต์ทั่วไป

ในภาษาข่าว เหตุการณ์นี้คือโศกนาฏกรรมกลางเมือง แต่ในภาษาการวิเคราะห์ความปลอดภัย เหตุการณ์นี้อธิบายได้ดีด้วยหลักการที่เรียกว่า Swiss Cheese Model หรือ แบบจำลองชีสสวิส

คำว่า “Swiss Cheese Model” ใช้ภาพเปรียบเทียบเป็นแผ่นชีสสวิสที่มีรูหลายรู

หลักการนี้อธิบายว่า ในระบบใหญ่ ๆ มักมี “ชั้นป้องกัน” หลายชั้น เหมือนเอาแผ่นชีสหลายแผ่นมาตั้งเรียงกัน แต่ละแผ่นคือด่านป้องกัน เช่น กฎหมายจราจร สัญญาณไฟ ไม้กั้นทางรถไฟ การมองเห็นของผู้ขับขี่ ระบบแจ้งเตือน การออกแบบถนน และมาตรการกู้ภัย

แต่ปัญหาคือ ทุกชั้นป้องกันล้วนมี “รูรั่ว” ของตัวเอง แผ่นหนึ่งอาจรั่วเพราะรถติด อีกแผ่นอาจรั่วเพราะรถค้างบนราง อีกแผ่นอาจรั่วเพราะสัญญาณเตือนถูกมองข้ามหรือทำงานไม่พอ อีกแผ่นอาจรั่วเพราะรถไฟหนักเกินกว่าจะหยุดทัน และอีกแผ่นอาจรั่วเพราะจุดตัดรถไฟอยู่ในพื้นที่การจราจรหนาแน่น

โดยปกติ รูรั่วเหล่านี้อาจไม่ทำให้เกิดหายนะ เพราะรูของแต่ละชั้นไม่ได้เรียงตรงกัน รถอาจติดแต่ยังไม่อยู่บนราง หรือรถอยู่ใกล้รางแต่ไม้กั้นเตือนทัน หรือรถไฟมาแต่พื้นที่หน้ารถยังโล่งให้หลบได้

แต่ในวันที่ทุกอย่างมาเรียงตรงกันพอดี — รถติด, รถเมล์ค้างบนราง, ไฟแดงทำให้เดินหน้าต่อไม่ได้, ระบบเตือนหรือไม้กั้นไม่สามารถหยุดเหตุได้, รถไฟสินค้าเบรกไม่ทัน — ความผิดพลาดเล็ก ๆ หลายชั้นจึงทะลุผ่านกันจนกลายเป็นอุบัติเหตุใหญ่

นี่คือหัวใจของ Swiss Cheese Model: หายนะจำนวนมากไม่ได้เกิดจาก “รูเดียว” แต่เกิดจาก “รูหลายรู” ที่บังเอิญเรียงตรงกัน

ดังนั้น คำถามหลังเหตุการณ์นี้ไม่ควรหยุดอยู่แค่ว่า “คนขับรถเมล์ผิดไหม” หรือ “คนขับรถไฟผิดไหม” แต่ต้องถามให้ลึกกว่านั้นว่า ทำไมรถเมล์จึงมีโอกาสค้างบนรางได้ ทำไมสัญญาณไฟถนนกับทางรถไฟจึงปล่อยให้สถานการณ์อันตรายเกิดขึ้น ทำไมจุดตัดแบบนี้ยังอยู่กลางพื้นที่จราจรหนาแน่น และมีระบบตรวจจับรถติดบนรางหรือระบบเตือนรถไฟล่วงหน้าเพียงพอหรือไม่

ถ้ามองแบบนี้ เราจะไม่ใช้โศกนาฏกรรมเพียงเพื่อหาคนรับผิด แต่จะใช้มันเพื่อปิดรูรั่วของระบบ เช่น ปรับสัญญาณไฟจราจรไม่ให้รถหยุดคร่อมราง ติดตั้งกล้องตรวจจับยานพาหนะบนราง เพิ่มระบบเตือนคนขับรถไฟแบบเรียลไทม์ จัดระเบียบจุดตัดเสี่ยงสูง หรือในระยะยาวอาจต้องแยกระดับทางรถไฟกับถนนในจุดที่มีปริมาณรถหนาแน่นมาก

บทเรียนของเหตุรถไฟชนรถเมล์ครั้งนี้จึงเจ็บปวดอย่างยิ่ง เพราะผู้เสียชีวิตและบาดเจ็บคือประชาชนธรรมดาที่กำลังเดินทางในชีวิตประจำวัน แต่หากสังคมเรียนรู้จากเหตุการณ์นี้ด้วยหลัก Swiss Cheese Model ก็อาจทำให้เราเห็นว่า ความปลอดภัยไม่ใช่เรื่องของคนคนเดียว แต่เป็นเรื่องของระบบทั้งหมดที่ต้องช่วยกันปิดรูรั่ว ไม่ให้หายนะครั้งต่อไปมีโอกาสทะลุผ่านเข้ามาอีก"