4 มิ.ย. 2568 สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) เผยแพร่บทความ “สำรวจระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า ความท้าทายสาธารณสุขไทย” เนื้อหาดังนี้

ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทยได้รับการยกย่องจากองค์การอนามัยโลก ในฐานะที่เป็นประเทศรายได้ปานกลางที่สามารถจัดการด้านสาธารณสุขได้อย่างมีประสิทธิภาพ แต่ทว่า “เสาหลัก” ของระบบสุขภาพไทยอาจกำลังเผชิญจุดเปราะบาง หากไม่มีการปฏิรูประบบอย่างจริงจัง ทั้งในมิติของงบประมาณ การบริหารจัดการ รวมทั้งภาระทางสุขภาพจากสังคมสูงวัย ความท้าทายเหล่านี้นำไปสู่การตั้งคำถามว่า ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะล่มสลายในไม่กี่ปีนี้หรือไม่?

ดร.ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร นักวิจัยที่ปรึกษารับเชิญ สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) ซึ่งอยู่ระหว่างการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการบริหารจัดการของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีมุมมองในเรื่องนี้

- มีโอกาสที่กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำลังจะล่มสลายในอีก 3 ปี อย่างที่มีหลายคนแสดงความกังวลหรือไม่? : โดยส่วนตัวคิดว่ายังไม่ถึงขั้นนั้น ปัญหาที่พูดถึงกันมาก คือ รพ.บางแห่งขาดทุนติดลบ รวมเป็นหลักหมื่นล้านบาท แต่ล่าสุดในงบประมาณปี 2569 สำนักงานหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (สปสช.) ได้รับการจัดสรรงบประมาณที่เพิ่มขึ้น ดังนั้นสิ่งที่จะต้องดำเนินการคือการไปช่วยดูว่ารพ.เหล่านั้นติดลบจากอะไร การบริหารจัดการเป็นอย่างไร ซึ่งที่ผ่านมาเรารู้กันจริง ๆ แล้วหรือยังว่าต้นทุนของรพ.เป็นอย่างไร ถ้าเราไม่รู้ต้นทุนที่แท้จริงก็จะมาวางแผนแก้ไขปัญหาไม่ได้ ซึ่งเท่าที่ทราบมีกลุ่มนักวิจัยกําลังศึกษาเพื่อทำข้อเสนอในเรื่องนี้

- มีการพูดกันว่าที่รพ.ต้องแบกรับต้นทุนมาก เพราะเพิ่มสิทธิประโยชน์แต่กลับไม่มีงบประมาณให้? : เรื่องของสิทธิประโยชน์มีการพูดถึงกันมาก แต่ล่าสุดสปสช.จะมีการเจรจาแล้วคุยกับฝ่ายการเมืองว่า นโยบายทางการเมือง ถ้าอยากจะมี Benefit package ใหม่ ๆ ก็ต้องหางบประมาณมาเติมให้ด้วย

สำหรับเรื่องงบประมาณนั้น ที่ผ่านมาให้มีการเบิกจ่ายจากงบกลาง แต่ปัจจุบันเป็นงบฯที่เข้ามารวมอยู่ในงบฯของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งตรงนี้น่าจะครอบคลุมได้ แต่ในขณะเดียวกันจะต้องมีการทบทวน และพิจารณาถึงสิทธิประโยชน์ต่างๆ ว่าสิทธิประโยชน์ใดควรปรับลด หรือยกเลิกหรือไม่ เพราะสิทธิประโยชน์บางอย่างมีมานาน เป็นสิทธิประโยชน์ที่เกิดขึ้นมาแล้วหลายปี สภาพแวดล้อมสถานการณ์ต่างๆ เปลี่ยนแปลงไปมากจึงควรต้องมีการทบทวนว่าจะสามารถเปลี่ยนรูปแบบได้หรือไม่ รวมถึงการประเมินความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ด้วย

- บางส่วนมีการเสนอระบบ Co-pay หรือให้ประชาชนร่วมจ่าย แทนการรักษาฟรี? : การร่วมจ่ายเป็นปัญหาซับซ้อนพอสมควร คนที่อยู่ในสิทธิ มีความแตกต่างในฐานะ และรายได้ เงินจำนวน 10 บาทของคนแต่ละคน มีค่าไม่เท่ากัน คนหนึ่งมีรายได้วันละ 400 บาท อีกคนมีรายได้วันละ 1,000 บาท ค่าของเงิน 10 บาท ของสองคนนี้มีความแตกต่างกัน คนที่อยู่ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีความหลากหลายมาก เพราะครอบคลุมคนจำนวนไม่น้อยตั้งแต่เด็กเล็ก จนถึงผู้สูงอายุ ซึ่งตรงนี้เป็นปัญหา

ความจริงทุกวันคนในชนบท ในพื้นที่ห่างไกล ก็เหมือนกับร่วมจ่ายอยู่แล้ว เวลาเขาจะไปหาหมอ เขาต้องจ่ายค่ารถ ค่าเดินทาง มีเคสหนึ่ง ลูกของเขาป่วย และหูใกล้จะไม่ได้ยินแล้ว หูกำลังจะหนวกแล้ว เขาเหมารถพาลูกไปหาหมอ หมอบอกต้องพาเด็กมาเช็คอาการเป็นระยะ ๆ พอเขารู้อย่างนั้น เขารู้สึกว่าเขาไม่สามารถที่จะมีกําลังจ่ายค่ารถที่จะพาลูกไปรพ.ได้ เขาคิดว่าถ้าเป็นแบบนี้เอาลูกไปขึ้นทะเบียนคนพิการง่ายกว่า ตรงนี้ก็เป็นภาพชัดเจนว่า การร่วมจ่ายไม่ใช่เรื่องง่าย

ขณะเดียวกันยังมีการร่วมจ่ายจากสังคม เช่น การบริจาคเงินจากประชาชนที่เราเห็นมากในรพ.ที่เป็นโรงเรียนแพทย์ สิ่งนี้ก็นับเป็นการร่วมจ่ายที่ช่วยกันในอีกรูปแบบหนึ่ง ดังนั้นถ้าพูดเรื่องการร่วมจ่ายจะต้องดูเงื่อนไขว่า เศรษฐกิจของบ้านเราเป็นอย่างไร แล้วจะมีการดำเนินการอย่างไรในคนแต่ละกลุ่ม

- ทีมวิจัยได้ลงพื้นที่เก็บข้อมูลจากบุคลากรทางการแพทย์ คนหน้างานส่วนใหญ่สะท้อนปัญหาอะไร? : มีปัญหาหลากหลายอย่างโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพสต.) บางแห่งที่เขาบริหารจัดการได้ เขาก็ค่อนข้างที่จะมีความสุขกับงาน แต่บางแห่งเจอปัญหาในเรื่องของการเบิกจ่าย และภาระงานที่เพิ่มมากขึ้น รวมถึงงบประมาณที่ได้มาจาก สปสช. ที่ไม่เพียงพอ

เรายังเจอเคสในกลุ่มของคลินิก ซึ่งเป็นผู้ให้บริการแบบปฐมภูมิที่เจอกับปัญหาสภาพคล่อง เพราะการเบิกจ่ายงบประมาณติดขัด ใช้เวลาในการตรวจสอบที่ยาวนาน แต่ต้นทุนการบริหาร และรักษาคนในคลินิกเกิดขึ้นทุกวัน ทำให้เขาต้องไปกู้ยืมบ้าง ขายรถ ขายทรัพย์สินเพื่อนำมาใช้จ่ายในคลินิกระหว่างรอเงินจาก สปสช.

อีกประเด็นที่มีการสะท้อนความเห็นกันมาก คือเรื่องการบริหารจัดการที่มาจากฝั่ง สปสช. และการดำรงตำแหน่งของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือที่เรียกกันว่าบอร์ด สปสช. ซึ่งมีหน้าที่ในการบริการจัดการเงินกองทุน เจตนารมณ์ของการตั้งบอร์ด สปสช. ถูกออกแบบมาให้มีความหลากหลาย เพื่อให้การบริหารงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสะท้อนความต้องการของประชาชนอย่างทั่วถึงและเป็นธรรม การหมุนเวียนตำแหน่งกรรมการจึงเป็นสิ่งที่ควรเกิดขึ้น เพื่อเปิดโอกาสให้คนใหม่ ๆ ได้เข้ามามีส่วนร่วมในการกำหนดนโยบาย

- แล้วในทางปฏิบัติเป็นอย่างไร? : มีกรรมการบางท่านดำรงตำแหน่งในบอร์ด สปสช. อย่างต่อเนื่อง แม้ข้อกำหนดจะระบุไว้ว่าสามารถดำรงตำแหน่งได้ไม่เกิน 2 วาระติดต่อกัน (วาระละ 4 ปี) แต่เมื่อครบสองวาระแล้ว พบว่ากลับมีการสลับหมุนเวียนไปเป็นกรรมการในบอร์ดอื่น เช่น บอร์ดควบคุมฯ หรือ คณะกรรมการคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข รวมระยะเวลาที่เป็นนั่งเป็นบอร์ดมาประมาณ 20 ปี สิ่งนี้สะท้อนได้ว่า การดำเนินงานของบอร์ด สปสช. ยังไม่ได้เป็นการดำเนินงานแบบ “สถาบัน” แต่ขึ้นอยู่กับ “ตัวบุคคล” แทน แสดงให้เห็นว่าการขับเคลื่อนกองทุนยังต้องพึ่งพิงตัวบุคคลอยู่หรือไม่

- มีข้อเสนออะไรต่อภาคนโยบายในการแก้ไขปัญหา? : ต้องบริหารจัดการงบประมาณให้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น มีการพูดกันว่า เราจะ “เพียงพอ” หรือ “พอเพียง” เพียงพอก็คืองบประมาณที่ให้เพียงพอไหม กลุ่มหนึ่งก็จะบอกว่ามันไม่เพียงพอ ต้องให้เพิ่ม ซึ่งก็ไม่รู้ว่าจะต้องเพิ่มไปถึงเท่าไหร่

อีกด้านหนึ่ง สปสช. เองก็บอกว่าต้องพอเพียงนะ เพราะต้องการที่จะให้คนได้อย่างครอบคลุมทั่วถึง ดังนั้นจะต้องมาหาทางออกร่วมกัน เรามาติเพื่อก่อ ต้องมาดูกันว่าตรงไหนที่เราจะสามารถทำให้การบริหารจัดการมีประสิทธิภาพมากขึ้น สิ่งไหนลดต้นทุนได้ก็ต้องลด หรืออะไรที่ทำให้เกิดความซ้ำซ้อนในการทำงานก็ต้องลดลงไป มีนวัตกรรม หรือเทคโนโลยีใหม่ ๆ อะไรบ้างที่จะช่วยลดขั้นตอนลง ลดภาระงานลงได้

ทั้งนี้ ในปีที่ผ่านมา ทีมวิจัยทีดีอาร์ได้ทำศึกษา และประเมินการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยการสนับสนุนของสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข โดยได้ประเมินเรื่องของการบริหาร “3 E” คือ  Execution (การดำเนินการ) Evidence (ข้อมูลเชิงประจักษ์) และ Efficiency (ประสิทธิภาพ) ซึ่งเป็นหัวใจหลักในการศึกษาวิจัยเรื่องของประสิทธิภาพ

โดยมีการประเมินในประเด็นต่าง ๆ เช่น บอร์ดมีประสิทธิภาพหรือไม่การเบิกจ่ายงบประมาณมีประสิทธิภาพหรือไม่ คุณภาพบริการเป็นอย่างไร รวมทั้งการใช้ธรรมาภิบาลข้อมูลภาครัฐ (Data Governance) ผลลัพธ์ทางสุขภาพ ผลตอบแทนจากการลงทุน ความคุ้มค่าทางเศรษฐกิจ รวมทั้งผลตอบแทนทางสังคม พร้อมกับข้อเสนอแนะ ซึ่งจะมีการนำเสนอผลการศึกษาเหล่านี้ในเดือนกรกฎาคมที่จะถึงนี้ เพื่อให้ภาคส่วนที่เกี่ยวข้องได้นำไปขับเคลื่อนต่อไป

ติดตามผลการศึกษา “การประเมินหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในด้านการบริหารจัดการ และนัยยะจากการเปลี่ยนแปลงเชิงนโยบาย” ฉบับสมบูรณ์ได้ในเดือนกรกฎาคมนี้

ขอบคุณเรื่องจาก

https://tdri.or.th/2025/06/interview-key-issues-universal-health-coverage/

043...