เปิดไทม์ไลน์ 5 พยาบาลติด‘โควิด’ ผิดพลาดระดับบุคคล‘human error’

9 ธันวาคม 2563 นพ.โสภณ เอี่ยมศิริถาวร ผู้อำนวยการกองโรคติดต่อทั่วไป กรมควบคุมโรค กล่าวถึงความก้าวหน้าในการสอบสวนโรคกลุ่มบุคลากรทางการแพทย์ ที่ติดโควิดในสถานกักกันทางเลือก (อ่านข่าวที่เกี่ยวข้อง : เร่งถอดรหัสพันธุกรรม คลี่ปม‘4 พยาบาลสาว’ติดโควิดเป็นกลุ่มก้อน) ว่า จากการสอบสวนโดยสถาบันป้องกันควบคุมโรคเขตเมือง (ศปคม.) ของกรมควบคุมโรค ร่วมกับกรุงเทพมหานคร ในช่วง 3-4 วันที่ผ่านมา พบว่า ผู้ป่วยรายที่ 1 (หญิงอายุ 26ปี) เริ่มป่วยวันที่ 3 ธันวาคม มีอาการไข้ ไอ เจ็บคอ จึงไปตรวจหาเชื้อโควิด-19 และพบเชื้อ ซึ่งกระทรวงสาธารณสุขรายงานเข้าระบบเมื่อวันที่ 6 ธันวาคม 2563

ต่อมาเมื่อพบรายแรกแล้วก็มีการสอบสวนและค้นหาผู้ติดเชื้อรายอื่นเพิ่มเติมในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสัมผัสใกล้ชิด คือ เพื่อนร่วมงานทำให้สามารถตรวจพบรายที่ 2 (หญิง 40 ปี) และที่ 3 (หญิง 32ปี) และรายที่ 4 (หญิงอายุ 25 ปี) ตามมา โดยทั้งนี้ในรายที่ 2 และที่ 3 เริ่มป่วยวันที่ 4 ธันวาคม และวันที่ 5 ธันวาคม 2563 ตามลำดับ

สำหรับการสอบสวนโรคเพิ่มเติมบุคลากรทางการแพทย์ที่ติดโควิดพื้นที่ กทม. 5 ราย ซึ่งปฏิบัติงานในสถานกักกันทางเลือก หรือ ASQ นั้น พบว่า รายที่ 4 มีอาการเริ่มป่วยก่อนรายอื่นๆ แต่ป่วยเล็กน้อย คือ มีน้ำมูก คัดจมูก มีเสมหะ โดยเริ่มป่วยในวันที่ 29 พฤศจิกายน 2563 พบว่าช่วงวันที่ 24-27 พฤศจิกายน 2563 รายที่ 4 ได้ไปวัดไข้ผู้ป่วยยืนยันทุกวัน และเข้าไปในห้องผู้ป่วย ซึ่งผู้ป่วยที่ไปวัดไข้นั้น ช่วงเวลานั้นยังไม่พบเชื้อโควิด แต่มีการสว็อปเพื่อนำไปตรวจหาเชื้อ ที่สำคัญผู้ป่วยที่ไปทำการวัดไข้เป็นครอบครัว 3 คนพ่อแม่ลูกติดเชื้อทั้งหมด

นพ.โสภณ กล่าวอีกว่า ประเด็น คือ บุคลากรทางการแพทย์รายที่ 4 พบว่า เป็นเพื่อนรูมเมทเดียวกับบุคลากรทางการแพทย์ที่ติดเชื้อรายที่ 2 และในวันที่ 28 พฤศจิกายน ผู้ป่วยรายที่ 4 ได้รับประทานอาหารร่วมกันกับบุคลากรทางการแพทย์รายที่ 1 และรายที่ 2 ขณะที่วันที่ 1 ธันวาคม 2563 ผู้ป่วยรายที่ 1 ส่งเวรกับผู้ป่วยรายที่ 3 และวันเดียวกัน ผู้ป่วยรายที่ 5 พบกับผู้ป่วยรายที่ 1 และรายที่ 3 ทั้งนี้ ผู้ป่วยรายที่ 5 ไม่มีอาการ สรุป คือ เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นมาจากบุคลากรทางการแพทย์ 1 รายติดเชื้อใน ASQ และแพร่เชื้อไปยังบุคลากรทางการแพทย์ ซึ่งเป็นเพื่อนร่วมงานรายอื่นๆ โดยเป็นการแพร่เชื้อนอกเหนือเวลาการปฏิบัติหน้าที่

สำหรับผู้สัมผัสใกล้ชิดบุคลากรทางการแพทย์ที่ติดเชื้อทั้งหมด เป็นกลุ่มเสี่ยงสูง 51 คน เสี่ยงต่ำ 229 คน รวมแล้ว 280 คน ทั้งหมดไม่พบเชื้อ และทางโรงพยาบาลเอกชนยังได้ตรวจเพิ่มเติมอีก 465 คนก็ไม่พบเชื้อเช่นกัน โดยทั้งหมด 745 คน ไม่พบเชื้อ แสดงว่าเหตุการณ์นี้การแพร่เชื้อหยุดที่บุคลากรทางการแพทย์ทั้ง 5 ราย

เมื่อถามว่าบุคลากรทางการแพทย์ที่ติดเชื้อใน ASQ มาจากความประมาทในเรื่องการสวมใส่ชุดป้องกันไม่รัดกุมหรือไม่ นพ.โสภณ กล่าวว่า ใช่ ซึ่งเป็นความผิดพลาดระดับบุคคล หรือ human error คล้ายๆกรณีความผิดพลาดที่ถูกเข็มตำ ซึ่งไม่ได้เกิดบ่อย อย่างปกติการสว็อปเชื้อ 100 คน จะเจอก็ไม่ถึง 1% แต่จังหวะการติดครั้งนี้เข้าไปตรวจครอบครัว ซึ่งติดเชื้อทั้ง 3 คน ทำให้มีความเสี่ยง อย่างไรก็ตาม รายที่ 4 เมื่อรับเชื้อแล้วมีอาการป่วยเล็กน้อย คิดว่าตัวเองป่วยเป็นหวัดธรรมดา จึงไปปฏิบัติงานและคลุกคลีกับเพื่อน ขณะนี้ต้นสังกัดได้กำชับให้บุคลากรทุกคนระวังเพิ่มขึ้น ซึ่งเรื่องนี้ล่าสุดทางกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ(สบส.) ได้มีการประชุมคอนเฟอเรนซ์วันนี้ (9 ธันวาคม 2563) เพื่อกำชับสถานที่กักกันทางเลือก รวมทั้งโรงพยาบาลคู่สัญญาแล้ว

“ขอยืนยันว่าจากรายงานพบผู้ติดเชื้อใน กทม. มีเพียง 8 ราย คือ 3 รายที่มีความเชื่อมโยงกับ จ.ท่าขี้เหล็ก ประเทศเมียนมา และบุคลากรการแพทย์ 5 รายนี้เท่านั้น ยังไม่พบรายงานในรายอื่นๆ แต่หากประชาชนมีข้อมูลรายละเอียดต้องการให้เจ้าหน้าที่เข้าไปตรวจสอบสามารถแจ้งมาได้ที่สายด่วน 1422” นพ.โสภณ กล่าว