สัปดาห์นี้ “ที่นี่แนวหน้า” ขอนำเสนอมุมมองจาก ทีปกร จิร์ฐิติกุลชัย นักวิชาการอิสระและอดีตนักวิจัยแลกเปลี่ยนด้านระบบสาธารณสุข. Harvard T.H. Chan School of Public Health ที่บอกเล่าในงานเสวนา (ออนไลน์) เรื่อง “การพัฒนาประสิทธิภาพทางการคลังที่ยั่งยืนสำหรับระบบประกันสุขภาพ” ซึ่งแม้ประเทศไทยได้รับการยกย่องจากนานาชาติในเรื่องการจัดสวัสดิการสุขภาพแบบถ้วนหน้า แต่ก็กำลังเผชิญความท้าทายคือการเข้าสู่สังคมสูงวัย ที่ถึงจะมีการรณรงค์ให้รักษาสุขภาพแต่สุดท้ายการเจ็บป่วยย่อมต้องเกิดขึ้น รวมถึงตัวแปรล่าสุดอย่างการระบาดของไวรัสโควิด-19 ที่ส่งผลกระทบด้านเศรษฐกิจทำให้รัฐบาลไม่สามารถเก็บภาษีได้ตามเป้าที่ตั้งไว้

คำถามที่ตามมา “ระบบที่มีอยู่จะมีความยั่งยืนเพียงใด?” ขณะที่แนวคิด “บูรณาการ 3 กองทุน” ทั้งสวัสดิการข้าราชการ ประกันสังคมและบัตรทองเข้าด้วยกัน สามารถทำได้หลายแนวทาง เริ่มตั้งแต่ปี 2568 เป็นต้นไป ได้แก่ 1.กำหนดให้คนทำงานรุ่นใหม่อยู่ในสิทธิบัตรทองเพียงอย่างเดียวทั้งหมด พบว่า เมื่อถึงปี 2573 จะไม่ช่วยลดค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพรวมเท่าใดนัก โดยลดเพียงร้อยละ 0.64 เท่านั้น นอกจากนี้ยังต้องคิดถึงกลุ่มประกันสังคมอย่างรอบคอบ เพราะควรมีระบบให้คนที่มีความพร้อมร่วมจ่ายเพื่อรับผิดชอบตนเอง

2.กำหนดให้ค่าใช้จ่ายต่อหัวของสวัสดิการข้าราชการและประกันสังคมคงที่ พบว่า เมื่อถึงปี 2573 จะลดค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพรวมลงได้ร้อยละ1.04 ยังถือว่าน้อยอยู่ อีกทั้งระบบนี้ยังไม่เป็นธรรมกับกลุ่มประกันสังคมเพราะเป็นผุ้จ่ายเงินสมทบ และ 3.กำหนดให้ต้องมีการร่วมจ่ายในทุกกองทุนไม่ว่าสวัสดิการข้าราชการ ประกันสังคมและบัตรทอง หนทางนี้แม้ด้านหนึ่งจะช่วยลดค่าใช้จ่ายภาครัฐได้ แต่อีกด้านหมายถึงภาคเอกชนจะมีค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้น

ดังนั้นสิ่งที่ต้องคำนึงถึงด้วยคือจะคุ้มครองสิทธิของกลุ่มเปราะบางหรือผู้ด้อยโอกาสอย่างไร เช่น เงินส่วนต่างร่วมจ่าย 300 บาท หรือแม้แต่ 100 บาทคนทั่วไปอาจจะมองว่าไม่มาก แต่กับคนยากจนมองว่ามาก นอกจากนี้ แนวทางร่วมจ่ายน่าจะถูกต่อต้านคัดค้านอย่างรุนแรง การจะหาใครสักคนมาผลักดันและอนุมัติให้เปลี่ยนแปลงไปใช้แนวทางดังกล่าวจึงไม่ใช่เรื่องง่าย

อย่างไรก็ตาม ในอีกด้านหนึ่ง “รัฐยังมีช่องทางหารายได้งบประมาณในรูปแบบมาตรการทางภาษีเพื่อลดความเหลื่อมล้ำ” เช่น การเพิ่มภาษีมูลค่าเพิ่ม (VAT) จากร้อยละ 7 เป็นร้อยละ 8 โดยกำหนดให้ชัดเจนว่าส่วนที่เก็บเพิ่มนี้ให้นำไปใช้ด้านการทำสวัสดิการประชาชนเท่านั้น, การปรับค่าลดหย่อนกองทุนรวมหุ้นระยะยาว (LTF), ภาษีที่ดินและสิ่งปลูกสร้าง, ภาษีราคาทรัพย์สิน (Capital Gain Tax) เป็นต้น “แต่ความท้าทายคือ..รัฐบาลจะกล้ากับคนกลุ่มน้อยที่มีอำนาจและอิทธิพลหรือไม่” เพราะรัฐบาลมักต้องช่วยรักษาผลประโยชน์หรือมีประโยชน์ผูกพันกับคนกลุ่มนี้ด้วย

ทีปกร ยกตัวอย่าง “มาตรการลดหย่อนภาษี” ซึ่งพบว่า “คนร่ำรวยได้ประโยชน์มากกว่าคนทั่วไป” โดยประเทศไทยนั้นเก็บภาษีได้ค่อนข้างน้อยเมื่อเทียบกับอีกหลายประเทศ แต่หากเก็บได้เต็มศักยภาพจะเพิ่มรายได้ได้อีกร้อยละ 20-30 ของผลิตภัณฑ์มวลรวม (GDP) และประเทศยังใช้มาตรการทางภาษีและเงินโอนค่อนข้างน้อยเมื่อเทียบกับประเทศที่มีการทำรัฐสวัสดิการดูแลคุณภาพชีวิตประชาชนได้ดี

“Earmarked Taxes (การเก็บภาษีโดยระบุให้ชัดเจนว่าจะนำเงินภาษีส่วนนี้ไปใช้ทำอะไร) จะมีแรงต้านน้อยกว่า แต่ว่ารายได้น้อยและค่อนข้างจะขัดกับหลักทั่วไปทางภาษี อาจจะทำได้ในการเก็บในรูปของกองทุน แต่เงินมันก็จะไม่พออยู่ดี ถ้าการเพิ่ม VAT สามารถทำได้ทันทีเพราะมีกฎหมายรองรับแล้ว สามารถเป็น
รายได้พอสมควร เป็นรายได้มากแล้วก็มีศักยภาพเป็นแหล่งรายได้หลักสำหรับสวัสดิการได้

แต่ปัญหาคือภาระภาษีของคนจนมันจะมากกว่าเมื่อเทียบกับรายได้ และจะมีแรงต่อต้านสูงทั้งประชาชนและเอกชนด้วย โดยเฉพาะถ้าเก็บ VAT แล้วเอาไปใช้อย่างอื่น ไปซื้อเรือดำน้ำ หรือยังมีการคอร์รัปชั่นก็คงไม่อยากเก็บภาษีเพิ่ม แล้วสุดท้ายคือการปฏิรูปภาษี ข้อดีคือเป็นแหล่งรายได้มาก สามารถสร้างความเป็นธรรมให้กับสังคม มีการกระจายรายได้ ลดความเหลื่อมล้ำ แต่ปัญหาคือมีแรงต่อต้านสูงจากผู้มีอำนาจ” ทีปกร กล่าว

“การจัดลำดับความสำคัญของงบประมาณ” ก็อีกประเด็นที่ต้องให้ความสำคัญ เช่น ในรอบ 10 ปีล่าสุด (2554-2563) พบว่า กระทรวงกลาโหมได้งบประมาณสูงกว่ากระทรวงสาธารณสุข ถึงกระนั้น “การสร้างความเปลี่ยนแปลงเป็นเรื่องการเมืองมากกว่าวิชาการ” นักวิชาการทำการศึกษาวิจัย เมื่อถามว่าจะนำงานวิจัยไปทำให้เกิดผลเป็นรูปธรรมได้อย่างไรก็อาจไม่มีคำตอบเพราะการผลักดันทางการเมืองนั้นยากกว่า จึงมีข้อเสนอ 3 ประการคือ

1.ใช้กลยุทธ์ “สามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขา”หมายถึงองค์ประกอบทั้งภาควิชาการ ภาคสังคมและภาคการเมือง ในการผลักดันเพื่อเพิ่มงบประมาณด้านสาธารณสุข เพราะเป็นการลงทุนที่คุ้มค่า เพราะหากคนไทยมีสุขภาพดีก็จะเพิ่มผลผลิตทางเศรษฐกิจด้วย 2.ปฏิรูปมาตรการทางภาษี เช่น เก็บภาษีความมั่งคั่งจากคนรวย หรือเพิ่มภาษีมูลค่าเพิ่ม โดยระบุให้ชัดว่าส่วนที่เก็บเพิ่มนี้นำไปใช้ด้านสาธารณสุขหรือสวัสดิการ 3.บุคลากรสาธารณสุขต้องช่วยประชาชนเรียกร้อง เพื่อประโยชน์ต่อระบบสาธารณสุขเอง รวมถึงยังลดความเหลื่อมล้ำและความขัดแย้งทางการเมืองด้วย

“ถ้ามองโดยภาพรวมไม่ใช่แค่เรื่องสุขภาพ การใช้จ่ายด้านรัฐสวัสดิการจะช่วยลดความยากจนได้ แล้วก็มีบทบาทมากขึ้น เมื่อก่อนรายจ่ายด้านสวัสดิการของรัฐมีส่วนแค่ 2% ในการลด Poverty (ความยากจน) อันนี้ช่วง 1988-1996 (2531-2539) ในช่วงหลัง (2000-2013 หรือ 2543-2556) นี่มีบทบาทถึง 10% ในการลดความยากจนของไทย ก็คือเพิ่มขึ้นเกือบ 10% ที่มีส่วน (Contribute) ลดความยากจน มีข้อโต้แย้งจากคนที่ว่าทำไมเขาจ่ายภาษีเยอะกว่า คนที่จ่ายภาษีน้อยกว่าเขาควรจะได้สวัสดิการเท่าเขาหรือ

อันนี้เลยอยากจะแสดงให้เห็นว่า จริงๆ แล้วอย่างที่ทุกท่านทราบกันดีว่าประเทศไทยพัฒนาเศรษฐกิจมาได้ด้วยการกดค่าแรง คำถามก็คือว่าแล้วส่วนเกินของแรงงาน มูลค่าส่วนเกิน (Surplus Value) มันหายไปไหน ดัชนีผลิตภาพแรงงานสูงกว่าอัตราการเติบโตของดัชนีค่าจ้างทั่วไปและดัชนี (ค่าจ้าง) ขั้นต่ำ ก็คือส่วนที่เขาควรจะได้ ส่วนที่เขาหายไปเขาควรจะได้จาก Productivity (ความสามารถในการผลิต) ที่เพิ่มขึ้น ใครเป็นคนเอาไป แล้วเราควรเอาคืนกลับมาให้แรงงานเหล่านั้นได้อย่างไร” ทีปกร ระบุ