(หมายเหตุ : บทความชุดนี้ถอดความจากคำบรรยายของ นพ.วิชัย โชควิวัฒน อดีตประธานคณะกรรมการองค์การเภสัชกรรม ในงานเสวนา “จากก้าวคนละก้าว สู่ข้อเสนอการปฏิรูประบบสาธารณสุขไทย” 4 ก.พ. 2561 ณ สมาคมนักข่าวนักหนังสือพิมพ์แห่งประเทศไทย)

(ต่อจากตอนที่แล้ว) ในประเทศไทยนั้นบัตรทอง (โครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค) เป็นระบบภาษี สวัสดิการข้าราชการก็เป็นระบบภาษี ส่วน ประกันสังคม นั้นเป็นระบบ “ประกัน” (Insurance Base) โดยรัฐร่วมอุดหนุน (Subsidy) เทียบกับ ญี่ปุ่น ที่ทั้งประเทศเป็นระบบประกันทั้งหมด “คนญี่ปุ่นปกติต้องจ่ายเบี้ยประกัน โดยจะมีเพียง 1.7 เปอร์เซ็นต์ของประชากรเท่านั้นที่ไม่ต้องจ่าย” ก็ประมาณ 2 ล้านคน เพราะคนเหล่านี้ “อยู่ใต้เส้นความยากจน” และเวลาไปรักษาก็ไม่ต้องร่วมจ่าย แต่ได้สิทธิทุกประการเทียบเท่ากับนายกรัฐมนตรี นี่คือความงดงามของญี่ปุ่น

“ระบบของเขา (ญี่ปุ่น) ทำมาประมาณ 100 ปี เขาสามารถประเมินรายได้ของผู้คน สามารถยกระดับฐานะคนยากคนจนให้ดีขึ้นมา จนคนจนเหลืออยู่เพียง 1.7 เปอร์เซ็นต์เท่านั้น แล้วเขาสามารถแยกแยะได้จริงๆ ว่าใครจนไม่จน แต่ของประเทศไทยยังทำไม่ได้ ถ้าหากตอนที่เราเริ่มระบบบัตรทองแล้วทำระบบแบบประกัน (Insurance Base) จนเดี๋ยวนี้เราก็ยังทำไม่ได้ เพราะระบบที่จะเก็บเงินคนให้ได้อย่างเหมาะสม เป็นธรรม ทั่วถึง ถูกต้อง เราทำไม่ได้”

ประเทศไทยเราทำเรื่อง “บัตรผู้มีรายได้น้อย” มาตั้งแต่สมัยรัฐบาล ม.ร.ว.คึกฤทธิ์ ปราโมช ปรากฏว่าเรา “ไม่สามารถทำบัตรผู้มีรายได้น้อยได้อย่างเหมาะสม” เพราะหลังจากทำไปแล้วไปศึกษาว่าบัตรคนรายได้น้อยที่ได้รับไปแล้วเป็นอย่างไร? พบว่า “20-30 เปอร์เซ็นต์ของผู้ที่มีบัตรคนยากจนไม่ยากจน” ก็แปลว่าบัตรส่วนนั้นเป็นของคน “อยากจน” เพื่อที่จะให้ได้สิทธิ์ แต่มี “คนยากจนที่อยู่ห่างไกลเข้าไม่ถึง” อีก 20-30 เปอร์เซ็นต์ “ยากจนแต่ไม่มีบัตร” พอทำแล้วก็เลิกทำ แล้วเราก็ไม่เคยพัฒนาระบบประเมินรายได้อย่างเหมาะสม

จำนวนแรงงานในประเทศไทย (ทั้งในและนอกระบบ) ณ ปี 2559

ที่มา : http://service.nso.go.th/nso/nsopublish/themes/files/workerOutReport59.pdf การสํารวจแรงงานนอกระบบ พ.ศ. 2559 โดยสำนักงานสถิติแห่งชาติ

“แรงงานนอกระบบ” ของไทยนั้น “มีมากกว่าแรงงานในระบบ” ยอดแรงงานในระบบเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ สมัยปี 2534 นั้นครอบคลุมเฉพาะกิจการที่มีลูกจ้าง 20 คนขึ้นไป เดี๋ยวนี้มีลูกจ้างแค่ 1 คนก็ครอบคลุมแล้ว แต่แรงงานนอกระบบนั้นยังมีมากกว่า 20 ล้านคน ดังนั้น “เมื่อแรงงานนอกระบบมากมายขนาดนี้แล้วไม่มีระบบจะไปประเมินรายได้ ประเมินทรัพย์สินได้อย่างเป็นธรรม ถ้าไปใช้ระบบประกันจะสร้างปัญหา สร้างความไม่เป็นธรรม” ขึ้นมามากมาย

“เรื่องเงินมันต้องดูที่ขารับและขาจ่าย ขารับคือการหารายได้ เช่นการเก็บภาษี อย่างญี่ปุ่นเขาเก็บจากทุกคน พอถึงสิ้นเดือนเขาจะส่งบิลไปเรียกเก็บเลย เขาเรียกภาษีสุขภาพ (Health Tax) เหมือนกับเก็บค่าไฟฟ้ารายเดือน เมื่อจะย้ายที่อยู่ก็ต้องไปแจ้งย้ายภายใน 7 วัน แล้วก็ไปดูว่าเข้าเกณฑ์อะไรบ้างเพื่อจะได้ทราบว่าต้องเสียเท่าไหร่ ของไทยเราขณะนี้ก็ยังไม่มีเตรียมการระบบจัดเก็บข้อมูล ไม่มีการเตรียมการต่อเนื่อง ฉะนั้นทำไม่ได้”

ในขณะที่ อังกฤษ ใช้ระบบ “Tax Base System” คือระบบที่ “นำภาษีมาเป็นค่ารักษาพยาบาล” ซึ่งใช้มาตั้งแต่ปี 2491 จนทุกวันนี้ทำไมเขาถึงทำได้? เศรษฐกิจอังกฤษเขาผันแปรมากมาย ของเราถ้าเทียบแล้วการเติบโตขึ้นมามันดีกว่าของอังกฤษเสียด้วยซ้ำไป แล้วทำไมเราจะทำไม่ได้? นี่คือเรื่องของเงินขารับ ส่วน “ขาจ่าย” ญี่ปุ่นเขาใช้จ่าย “แพงมโหฬาร” ปีที่แล้ว (2560) ใช้ไปถึง 41 ล้านล้านเยน หรือคิดเป็นเงินไทยก็ 12-13 ล้านล้านบาท นี่เป็นค่ารักษาพยาบาลอย่างเดียว ส่วนงบประมาณแผ่นดินทั้งประเทศของเราอยู่ที่ 2.9 ล้านล้านบาท

สัดส่วนประชากรในญี่ปุ่น

ที่มา : https://www.nippon.com/en/features/h00079/ (Graying Japan to Face Unprecedented Challenges-29 ต.ค. 2557)

แล้วญี่ปุ่นยังเป็น “สังคมคนชรา” มีคนติดบ้านติดเตียงเยอะมาก ต้องดูแลระยะยาว (Long-term Care) เขาก็เก็บภาษีสำหรับคนแก่ แล้วเขาก็มีค่าใช้จ่ายเพื่อการดูแล ในปีที่แล้วจ่ายไปอีก 11 ล้านล้านเยน ประมาณ 4 ล้านล้านบาท มากกว่างบประมาณแผ่นดินของประเทศไทย ดังนั้น “ประเทศไทยจ่ายถูกกว่าญี่ปุ่นอย่างมาก” ระบบบัตรทองของเรา “ดีที่สุดในโลก” ไม่มีที่ไหนทำดีกว่านี้

ทำไมญี่ปุ่นถึงแพง? นั่นเป็นเพราะ “ที่ญี่ปุ่นนั้นเขาให้ประชาชนอยากจะรักษาที่ไหนก็ไปตามใจชอบ หมออยากจะสั่งตรวจอยากจะสั่งยาอะไรก็สั่งตามใจชอบ” รายการยาของญี่ปุ่นมีหมื่นกว่ารายการ ส่วนรายการทันตกรรม (บริการสุขภาพฟัน) มีพันกว่ารายการ รายการบริการของเภสัชกร เช่น ค่าผนึกซองยา ค่าผสมยา มีอีกร้อยกว่ารายการ จึง “กระเป๋าฉีก” คนญี่ปุ่นไปรับบริการโดยเฉลี่ยปีละ 13 ครั้ง ส่วนผู้สูงอายุเฉลี่ยปีละกว่า 40 ครั้ง แต่ประชาชนญี่ปุ่นมีความพึงพอใจเพียง 60 กว่าเปอร์เซ็นต์

ระบบของไทยนั้นจัดบริการเป็นขั้นตอน แล้วมีการประหยัดอย่างที่สุด “เราประหยัดอย่างไร?” การแพทย์นั้นมีความเจริญก้าวหน้าตลอดเวลา มีการผ่าตัดใหม่ๆ เทคโนโลยีใหม่ๆ ตลอดเวลา ถ้าเราบอกว่าของใหม่ไม่เอาเพราะแพง แบบนี้ก็เป็นระบบที่ตามไม่ทันโลก เราก็ต้องเอาเทคโนโลยีใหม่เข้ามา แต่เรา “ต้องมีระบบพิจารณาคัดกรองอย่างเหมาะสมที่สุด” และประเทศไทยเรามีระบบคัดกรองที่ดีที่สุดในโลก

“ของอังกฤษเวลามียาหรือเครื่องมือแพทย์ใหม่ๆ เขาจะประเมินอยู่ 2 ตัว 1.เครื่องมือหรือหยูกยานั้นปลอดภัยหรือไม่? 2.มีประสิทธิผลหรือไม่? ถ้าปลอดภัยและใช้ได้ผลเขารับเข้ามาหมด แต่ประเทศไทยมีประเมินตัวที่ 3 คือความคุ้มค่า ถ้ามันไม่คุ้มค่าและราคายังแพงมาก เรายังไม่เอา อย่างวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกเข็มละ 5 พันบาท 3 เข็ม 15,000 บาท เราบอกไม่คุ้ม แพงไป เรามีการคำนวณว่าจะป้องกันได้กี่ราย? ใช้วัคซีนเท่าไหร่? ใช้เงินเท่าไหร่? มีผลเท่าไหร่?

ระบบประเมินของไทยเรานั้นทั่วโลกมาดูแล้วบอกว่าดีมาก หลายประเทศขอนำองค์กรประเมินของเราไปใช้ เราบอกว่าวัคซีนตัวนี้ถ้าจะนำเข้ามาเป็นสิทธิประโยชน์บัตรทองจะต้องถูกลงกว่านี้ ไม่ใช่เข็มละ 5 พันบาท แล้วเราก็ใช้มาตรการต่อรอง ทำอย่างมีธรรมาภิบาลไม่ต้องใต้โต๊ะ ในขณะที่แพทย์บางคนพยายามกดดันให้รีบเอาวัคซีนตัวนี้เข้าสู่ระบบ พวกนี้เป็นที่ปรึกษาของบริษัทยา ถ้าเอาเข้าเร็วๆ ราคาสูงๆ บริษัทจะได้จ่ายค่าที่ปรึกษาเยอะๆ แต่เราใจแข็งไม่ยอม ต่อรองจนขณะนี้ได้ประมาณเข็มละ 300 บาท”

ฉะนั้นค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของไทยถึงอยู่ที่เพียง 4.6-4.7 เปอร์เซ็นต์ของจีดีพี (GDP-ผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ) ส่วนของญี่ปุ่นนั้น 10.5 เปอร์เซ็นต์ ก็ต้องไป “ขึ้นภาษีมูลค่าเพิ่ม” (VAT) จาก 5 เปอร์เซ็นต์ เป็น 8 เปอร์เซ็นต์ แต่ไม่กล้าขึ้นถึง 10 เปอร์เซ็นต์ตามกฎหมาย เพราะจะกระทบการซื้อขายต่างๆ ในตลาด ส่วนของไทยอยู่ที่ 7 เปอร์เซ็นต์ มาตั้งแต่สมัยรัฐบาลคุณอานันท์ (อานันท์ ปันยารชุน) จนทุกวันนี้ ไม่มีใครกล้าขึ้น แต่เรายังอยู่ได้

เพราะเราดูแลค่าใช้จ่าย โดยเฉพาะในด้านสุขภาพได้อย่างดี!!!

(โปรดติดตามตอนจบของบทความในวันพรุ่งนี้)

บทความที่เกี่ยวข้อง :  นพ.วิชัย โชควิวัฒน(1) ‘ปฏิรูป’และ‘ก้าวที่กล้า’ของอังกฤษ