อาการปัสสาวะแสบขัด ปวดปัสสาวะบ่อยๆ ปัสสาวะขุ่น ปัสสาวะเป็นสีน้ำล้างเนื้อหรือเป็นเลือด เป็นอาการที่พบบ่อยในเพศหญิงที่อยู่ในวัยที่มีเพศสัมพันธ์ ประมาณว่า ร้อยละ ๓๐ ถึง๕๐ ของประชากรผู้หญิงจะเคยป่วยเป็นโรคนี้อย่างน้อย ๑ ครั้ง หากผู้ป่วยไม่ได้มีอาการแสดงถึงอันตรายหรือกำลังจะตกอยู่ในภาวะที่โรคกำลังจะรุนแรง และได้แยกสาเหตุอื่นๆ ออกไปแล้วจากการซักประวัติ ตรวจร่างกายหรืออาจจะตรวจทางห้องปฏิบัติการด้วย เราจะจ่ายยาต้านจุลชีพที่เลือกใช้เป็นอันดับแรกได้เลย ซึ่งถือว่าเป็นภาวะของ acute uncomplicated (simple)cystitis in woman อายุ ๑๖-๖๔ ปี (ICD10-CM : N30.0) ได้โรคนี้ยอมรับว่า หากวินิจฉัย(สาเหตุ)ได้ถูกต้องตามหลักวิชาการ อาจจะไม่ต้องตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการเพื่อมายืนยันการวินิจฉัยโรคก็ได้

ขอยกตัวอย่างในประเทศอังกฤษที่มีโครงการที่เรียกว่า NHS Pharmacy First advanced service ที่มีข้อแนะนำให้เภสัชกรจ่ายยาต้านจุลชีพได้โดยไม่ต้องไปพบแพทย์ก่อน ซึ่งหนึ่งใน ๗ โรคคือโรคที่กำลังกล่าวถึงข้างต้นนี้ แต่จะสั่งยาต้านจุลชีพได้อย่างถูกต้อง ตรงตามหลักวิชาการ มีความปลอดภัยและเกิดความคุ้มค่า ต้องใช้ขั้นตอนต่างๆ ในการวินิจฉัยแยกสาเหตุหรือโรคออกไปก่อน ขั้นตอนต่างๆ นี้เรียกว่า clinical pathway ที่ออกแบบมาโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในโรคนี้ เพื่อทดแทนการวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรคของแพทย์เท่าที่จะทำได้ ขั้นตอนดังกล่าวกำหนดขอบเขตของผู้ป่วย กลั่นกรองแยกสาเหตุต่างๆ ออกไปก่อนโดยถามลักษณะคลินิกให้แยกสาเหตุอื่นออกไปจนแคบลงเหลือโรคที่เป็นสาเหตุเดียวที่รักษาได้และตรงตามหลักวิชาการของการให้ยา แล้วจึงให้เภสัชกรจ่ายยาต้านจุลชีพเพียงขนานเดียวไปก่อน หากอาการยังไม่ทุเลาใน ๑-๒ วันหลังกินยา ก็ต้องกลับไปพบแพทย์อีกโดยเร็ว

บทความนี้ จะแสดงขั้นตอนต่างๆ ของ clinical pathway ของการรักษาเรื่องปัสสาวะแสบขัดในหญิงวัยเจริญพันธุ์ เพื่อให้แพทย์ เภสัชกร หรือประชาชนทั่วไปมาลองวิเคราะห์ดู และยังสามารถนำ clinical pathway ไปใช้ได้หากตนเองป่วยและได้แยกสาเหตุต่าง ๆ ออกไปจนถึงขั้นตอนสุดท้ายว่าตนเองป่วยเป็นโรคนี้ เมื่อติดตามอ่านเนื้อหาของ clinical pathway ของ NHS ประเทศอังกฤษจนจบ จะเห็นชัดว่า ฝ่ายแพทย์ในสหราชอาณาจักรได้กำหนดกรอบของโรคที่นำมาด้วยปัสสาวะแสบขัดให้แคบเข้ามาจนเหลือโรคที่เป็น acute uncomplicated lower UTI ในหญิงอายุ 16-64 ปี อยู่โรคเดียวที่ทราบสาเหตุชัดว่าเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย และถือว่าเป็นการให้ความรู้ทั่วไปแก่ประชาชนในอาการเหล่านี้ด้วย ที่สำคัญจะพบว่า ขั้นตอนต่างๆ ที่ใช้ในการกลั่นกรองแยกโรคก่อนจะมาถึงขั้นตอนสุดท้าย หากพบว่าอาจจะเกิดจากสาเหตุอื่นได้ จะแนะนำให้ส่งผู้ป่วยไปปรึกษาแพทย์ทันทีหรือรับการรักษาจากแพทย์ ไม่ได้ให้ลองใช้ยาต้านจุลชีพรักษาเองก่อน

ภาพข้างล่างนี้ แสดงขั้นตอนการกลั่นกรองใน clinical pathway ของ NHS Pharmacy First advanced service ในเรื่อง ปัสสาวะแสบขัด ปวดปัสสาวะบ่อย ในหญิงวัยเจริญพันธุ์โดยคัดแยกสาเหตุอื่นๆ จากการซักประวัติออกไปก่อน ใน clinicalpathway มีอยู่ ๖ ข้อที่ใช้แยกแยะสาเหตุอื่นออกไป หลังจากผ่าน ๖ ข้อนี้ไปแล้ว ยังมีอีก ๓ ขั้นตอนที่ให้ซักประวัติเพื่อยืนยันว่า เป็นโรคนี้และรุนแรงพอที่จะใช้ยาต้านจุลชีพรักษาอาการดังกล่าวได้ สุดท้ายจะให้จ่ายยา nitrofurantoin เพียงขนานเดียวเท่านั้น หลังการกินยาได้ ๑-๒ วันแล้ว หากอาการยังไม่ทุเลา ก็ต้องกลับไปพบแพทย์

โดยสรุป clinical pathway ของ NHS ประเทศอังกฤษกำหนดกรอบของโรคที่นำมาด้วยอาการ ปัสสาวะแสบขัด ในสตรี ให้มีสาเหตุแคบเข้ามาจนเหลือโรคที่เป็น acute uncomplicated lower UTI ในหญิงอายุ ๑๖-๖๔ ปีอยู่โรคเดียวที่ไม่ได้เป็นซ้ำซากและทราบสาเหตุชัดว่าเกิดจากเชื้อแบคทีเรียทรงแท่งแกรมลบ แล้วแนะนำให้เภสัชกรจ่ายยาต้านจุลชีพเพียงขนานเดียว เป็นการจ่ายยารักษาโรคที่มีการวินิจฉัย กลั่นกรองแยกสาเหตุอื่นๆ ออกไปแล้ว เหลืออยู่เพียงสาเหตุเดียวที่ใช้ยา nitrofurantoin รักษา จึงเป็นการให้ยาที่ได้มาตรฐาน ตรงตามหลักวิชาการ มีความปลอดภัยและเกิดความคุ้มค่า clinical pathway นี้ ก็สามารถนำมาใช้ได้ในประเทศไทย และสอดคล้องถูกต้องกับหลักการวิชาการด้วย

ยา nitrofurantoin เป็นยาปฏิชีวนะ ยานี้ถูกเอนไซม์ nitro-reductases ของแบคทีเรียเปลี่ยนรูปให้เป็นสารตัวกลางที่ยับยั้งเอนไซม์หลายชนิดของแบคทีเรียจนทำให้กระบวนการทำงานของวงจรกรดไซตริก การสร้าง DNA, RNA รวมถึงโปรตีนขัดข้อง จนเกิดผลยับยั้งการเจริญเติบโตของแบคทีเรีย ยาขนานนี้จัดอยู่ในบัญชี ก ในบัญขียาหลักแห่งชาติของไทยข้อบ่งใช้ของยา nitrofurantoin คือรักษาโรคติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะส่วนล่างที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียที่ไวต่อยานี้ และใช้ในการป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำได้ การดื้อยาจะเกิดขึ้นได้ยากเพราะยาออกฤทธิ์ในหลายเป้าหมายพร้อมกัน และไม่ทำให้เกิดการดื้อยาข้ามไปยังยาต้านจุลชีพขนานอื่น หลังกินยาขนานนี้อาจจะมีปัสสาวะสีเข้มหรือสีเหลืองมากขึ้นได้ ข้อควรระวังในการใช้ยาขนานนี้คืออาจจะทำให้เกิดอาการมึนงงและง่วงซึม จึงควรหลีกเลี่ยงการขับรถ/ยานพาหนะหรือใช้เครื่องจักรหากกินยาขนานนี้อยู่ ไม่ใช้ยาขนานนี้กับผู้ป่วยโรคไตระยะสุดท้าย ห้ามใช้กับผู้ที่แพ้ยานี้ (อาจจะเป็นลมพิษหรือมีผื่น) ในผู้ป่วยที่มีภาวะขาดเอนไซม์ G-6-PD, และในหญิงตั้งครรภ์ในช่วง๒-๔ สัปดาห์ก่อนคลอดหรือในระยะให้นมบุตร ห้ามใช้ในทารกอายุน้อยกว่า ๓ เดือน

สรุป ให้ใช้ยา nitrofurantoin (monohydrate/macrocrystals) รักษาโรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบชนิดไม่ซับซ้อนจากแบคทีเรีย (uncomplicated bacterial cystitis) ในผู้หญิง ขนาดยาที่ใช้คือกินครั้งละ ๑๐๐ มก. วันละ ๒ ครั้ง นาน ๓-๕ วันหากตอบสนองดีต่อยา อาการปัสสาวะขัด ปัสสาวะบ่อยต้องทุเลาชัดเจนภายใน ๒ วัน

เอกสารอ้างอิงไว้อ่านเสริม

Al Lawati H, Blair BM, Larnard J. Urinary Tract Infections : Core Curriculum 2024. American Journal of Kidney Diseases 2024;83(1):90-100.

ศาสตราจารย์เกียรติคุณนายแพทย์อมร ลีลารัศมี

กรรมการแพทยสภา ฝ่ายฝึกอบรมและสอบ