ภาพซ้อน คือความผิดปกติของการมองเห็นทำให้เห็นวัตถุชิ้นเดียวเป็นสองชิ้น โดยภาพทั้งสองอาจจะอยู่ใกล้ๆ กันหรือห่างกันมากก็ได้

โดยปกติตาทั้งสองข้างจะมองไปตรงกัน และกลอกไปทิศทางต่างๆ พร้อมกันเพื่อให้มองเห็นภาพที่ชัดเพียงภาพเดียว หากเกิดความผิดปกติที่ไปยับยั้งการกลอกตาอาจจะเป็นที่กล้ามเนื้อ เส้นประสาท ก้านสมอง ก็ได้จะทำให้ตาทั้งสองข้างมองไม่ตรงกัน และการกลอกตาไม่สัมพันธ์กันทำให้เกิดการมองเห็นภาพซ้อนได้ สาเหตุที่พบได้ เช่น เนื้องอก เส้นเลือดโป่งพองเส้นประสาทอักเสบ ขาดเลือด อุบัติเหตุ กล้ามเนื้ออ่อนแรงไทรอยด์ขึ้นตากล้ามเนื้อหย่อนตามอายุ ฯลฯ กล้ามเนื้อตามีข้างละ 6 มัด ขึ้น-ลง / เข้าใน-ออกนอก / ทวน-ตามเข็มนาฬิกาควบคุมโดยเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3, 4 และ 6 ซึ่งออกมาจากก้านสมองฝั่งละ 3 เส้น

เมื่อมีอาการเห็นภาพซ้อนประวัติสำคัญเพื่อช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค คือ เห็นภาพซ้อนเมื่อมองด้วยตาข้างเดียวหรือตาสองข้าง, ลักษณะทิศทางของการซ้อน แต่ละทิศมีการซ้อนที่คงที่หรือไม่, ระยะเวลาตั้งแต่ที่มีอาการ ระยะเวลาที่อาการเปลี่ยนแปลง, มีอาการอื่นร่วมด้วย เช่น ปวด ตามัวการจะแยกว่าเป็นภาพซ้อนเมื่อมองด้วยตาข้างเดียวหรือสองข้างจะให้ผู้ป่วยปิดตาทีละข้างแล้วมอง หากมองด้วยทีละตาแล้วซ้อนแสดงว่าเป็นภาพซ้อนที่เกิดจากตาข้างเดียว สาเหตุอาจเกิดได้จากตาแห้ง ต้อกระจกสายตาสั้น/ยาว/เอียงที่ยังไม่ได้รับการแก้ไข แต่หากมองด้วยทีละตาแล้วภาพซ้อนหายไปแต่มองด้วยสองตาแล้วเห็นภาพซ้อน สาเหตุเกิดจากตาข้างใดข้างหนึ่งอยู่ในตำแหน่งที่ไม่เหมือนเดิมมักเกิดจากกล้ามเนื้อตาไม่อยู่ตรงกลาง ลักษณะของภาพซ้อนอาจเห็นเป็นแนว ซ้าย-ขวา, บน-ล่าง, เฉียงๆ ก็ได้

สาเหตุของภาพซ้อนที่อันตราย ได้แก่ 1.เส้นเลือดโป่งพองอาการภาพซ้อนมักเกิดแบบฉับพลัน ภายใน 1 สัปดาห์ อาจมีอาการปวดลูกตา/ศีรษะหรือไม่ก็ได้อาจมีหนังตาตกร่วมด้วย ซึ่งเกิดจากเส้นประสาทคู่ที่ 3 โดนกดในภายแรกอาจเป็นภาพซ้อนได้ทั้งซ้าย-ขวา บน-ล่าง เฉียงหากเส้นเลือดแตก เกิดเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองจะถึงแก่ชีวิตได้ ดังนั้น หากมีอาการ ให้รีบมาโรงพยาบาลทันที

2.การติดเชื้ออาการภาพซ้อนเป็นมากขึ้น ใน 1-3 สัปดาห์มักมีอาการปวดหลังลูกตา/ศีรษะร่วมด้วย เกิดจากการติดเชื้อ เช่น โพรงไซนัสอักเสบบ่อยๆ เนื้อเยื่อด้านหลัง
ลูกตาถูกทำลายหากการติดเชื้อลุกลามไปโดนเรื่องการมองเห็นแม้รักษาแล้วก็อาจมองเห็นได้ไม่ชัดเท่าเดิม

3.เนื้องอกเช่น มะเร็งหลังลูกตา กระทบกับเส้นประสาทคู่ที่ 3, 4 หรือ 6 ทำให้เกิดการกดเบียดในเบ้าตา กลอกตาได้ไม่สุด หรืออาจมีเนื้องอกในสมองทำให้เกิดภาวะความดันในสมองสูงทำให้มีเส้นประสาทสมอง คู่ที่ 6 อ่อนแรงทำให้เกิดภาพซ้อนแนวซ้าย-ขวาได้ มักมีอาการทางสมองร่วมด้วย เช่น เดินเซ มือสั่น

สาเหตุอื่นๆ ที่พบได้บ่อยกว่า ได้แก่

Myasthenia Gravis โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง มักจะมีหนังตาตกอาจจะมีภาพซ้อนหรือไม่ก็ได้ โดยมักจะมีอาการที่แตกต่างกันในระหว่างวันอาจจะมีปัจจัยกระตุ้น เช่น ป่วย
ยาบางชนิดการวินิจฉัยยืนยันอาศัยการตรวจทางห้องปฏิบัติการหลายวิธี แต่ในบางรายหากอาการไม่รุนแรง อาจจะตรวจไม่พบความผิดปกติทางห้องปฏิบัติการเลยก็เป็นได้โดยเฉพาะถ้ามีอาการอ่อนแรงเฉพาะที่ดวงตาเท่านั้นการตรวจเพิ่มเติมโดยการวางน้ำแข็งที่เปลือกตา อาจจะช่วยให้การสื่อประสาทดีขึ้นหนังตาที่ตกมีลักษณะสูงขึ้น หรือภาพหายซ้อน มีส่วนช่วยในการวินิจฉัยกล้ามเนื้ออ่อนแรงได้บางรายอาจจะให้การรักษาไปเลยและนัดติดตามอาการ ผู้ป่วยหลายรายหากภูมิดีขึ้นอาการภาพซ้อนอาจหายได้

เส้นประสาทขาดเลือดมักจะเกิดจากโรคประจำตัว เช่นความดันโลหิตสูงที่คุมไม่ดี เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง สูบบุหรี่นานๆ ส่วนใหญ่อาการจะเริ่มดีขึ้นใน 1 เดือนและหายได้ในระยะเวลาประมาณ 3 เดือนขึ้นไป หากไม่ดีขึ้นเลยใน 1 เดือน ต้องหาว่าเป็นจากสาเหตุอื่นๆ หรือไม่ เช่น การอักเสบ เนื้องอก ฯลฯ

มองข้างแล้วซ้อน ->สงสัยเป็นเส้นประสาทคู่ที่ 6 ขาดเลือด เดินก้ม เอียงคอ หากเงยหน้าตรงแล้วเห็นภาพซ้อนแบบเฉียง ->สงสัยเป็นเส้นประสาทคู่ที่ 4 ขาดเลือด หนังตาตกกลอกตาเข้าใน/บน-ล่างไม่ได้แต่ม่านตายังตอบสนองดีอยู่ ระยะเวลาเป็นประมาณ 1 สัปดาห์ ->มักเป็นเส้นประสาทคู่ที่ 3 ขาดเลือด

ตาเขจากการจ้องที่ใกล้นานๆ เกิดจากการใช้สายตามองจอคอมพิวเตอร์มากเกินไป ตาล้าอาการภาพซ้อนจะเป็นๆหายๆ มองไปมุมไหน การมองเห็นภาพซ้อนจะเท่ากัน เป็นมากตอนค่ำหลังทำงานมาทั้งวัน อาจเกิดรูม่านตาหดเกร็งได้ด้วย ระยะเวลามักเป็นมานานๆ รักษาโดยการพักผ่อน ลดการใช้คอมพิวเตอร์ และตรวจติดตามอาการกับจักษุแพทย์

สิ่งสำคัญในการดูแลผู้ป่วยภาพซ้อน คือการวินิจฉัยที่ถูกต้อง เพราะสาเหตุของอาการเห็นภาพซ้อน มีจำนวนมากบางอย่างอันตรายถึงชีวิต แต่หลายอย่างก็ไม่อันตรายโดยแพทย์จะหาสาเหตุที่อันตรายถึงชีวิตก่อนแนวทางการรักษาจะทำการแก้ไขที่สาเหตุก่อน อาศัยความร่วมมือของจักษุแพทย์ อายุรแพทย์-ศัลยแพทย์ระบบประสาทแพทย์โสตศอนาสิกซึ่งการวินิจฉัยถึงสาเหตุ ต้องใช้หลายวิธีประกอบกัน เช่น ตรวจเลือด สแกนสมอง ตรวจด้วยคลื่นไฟฟ้า เป็นต้นแต่ก็มีบางโรคที่อาจจะตรวจเพิ่มเติมไม่พบอะไรเลยใช้วิธีสันนิษฐานและตรวจติดตามอาการเป็นหลัก โดยทั่วไปแนะนำให้ผู้ป่วยรักษาต่อเนื่องที่เดิม หรือหากจะย้ายโรงพยาบาลควรจะขอผลการตรวจไปด้วย เนื่องจากการดูแลผู้ป่วยภาพซ้อนการประเมินติดตามอาการต่อเนื่องเป็นสิ่งที่สำคัญไม่แนะนำให้ผู้ป่วยบางรายเปลี่ยนแพทย์ หรือย้ายโรงพยาบาลไปเรื่อยๆ เองเพราะอาจมีการตรวจซ้ำซ้อน และรับรังสีที่เกินพอดีด้วย

การรักษาเมื่อมีการมองเห็นภาพซ้อนขึ้นอยู่กับสาเหตุ เช่น 1.ผ่าตัดเนื้องอกอาจตัดได้แค่บางส่วนแล้วรักษาโดยการให้เคมีบำบัดต่อ เพื่อลดขนาดก้อนเนื้องอกการมองเห็นภาพซ้อนก็จะลดลงได้ 2.การทานยาในกลุ่มคนไข้ที่มีภาพซ้อนจากโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง 3.ให้ยาฆ่าเขื้อ ยาแก้อักเสบหากภาพซ้อนเกิดจากการติดเชื้อ การอักเสบ 4.รักษาสายตาสั้น/ยาว/เอียงที่ยังไม่ได้รับการแก้ไข แก้ไขโดยการใส่เลนส์

หลังจากรักษาตามสาเหตุจนเสร็จสิ้นแล้วหากอาการภาพซ้อนยังมีอยู่ ก็มีวิธีแก้ไข เพื่อลดอาการภาพซ้อนได้โดยขึ้นกับระยะห่างของภาพซ้อน หรือมุมที่ตาเขโดยแพทย์จะเป็นผู้เลือกวิธีการรักษา เช่น 1.แว่นปริซึม 2.ผ่าตัดกล้ามเนื้อตา 3.การฉีดโบทูลินัมท็อกซิน เข้ากล้ามเนื้อตา

โดยแพทย์จะรักษาโดยมุ่งเน้นให้การมองเห็นภาพตรงกลางลานสายตาให้ไม่มีภาพซ้อนเป็นหลักหากผู้ป่วยมองตรงแล้วไม่ซ้อนแต่มองไปด้านข้างแล้วเกิดภาพซ้อน มักจะไม่ได้ทำการรักษาแต่ให้คนไข้ฝึกและปรับตัวเอาเป็นหลัก

บรรยายโดย

ผศ.นพ.นิพัฒน์ เอื้ออารี ชมรมประสาทจักษุวิทยา

อ.นพ.เตชะวิชญ์ ลิขิตกรณ์ ชมรมประสาทจักษุวิทยา

เรียบเรียงโดย พญ.นภัสกร สุลัยมาณี