ภาพซ้อน คือ ความผิดปกติของการมองเห็น ทำให้เห็นวัตถุชิ้นเดียวเป็นสองชิ้น โดยภาพทั้งสองอาจจะอยู่ใกล้ๆกันหรือห่างกันมากก็ได้

โดยปกติ ตาทั้งสองข้างจะมองไปตรงกัน และกลอกไปทิศทางต่างๆ พร้อมกัน เพื่อให้มองเห็นภาพที่ชัดเพียงภาพเดียวหากเกิดความผิดปกติที่ไปยับยั้งการกลอกตา อาจจะเป็นที่กล้ามเนื้อ เส้นประสาท ก้านสมอง ก็ได้ จะทำให้ตาทั้งสองข้างมองไม่ตรงกัน และการกลอกตาไม่สัมพันธ์กัน ทำให้เกิดการมองเห็นภาพซ้อนได้ สาเหตุที่พบได้ เช่น เนื้องอก เส้นเลือดโป่งพอง เส้นประสาทอักเสบ ขาดเลือด อุบัติเหตุ กล้ามเนื้ออ่อนแรง ไทรอยด์ขึ้นตา กล้ามเนื้อหย่อนตามอายุ ฯลฯ

กล้ามเนื้อตา มีข้างละ 6 มัด ขึ้น-ลง / เข้าใน-ออกนอก /ทวน-ตามเข็มนาฬิกา ควบคุมโดยเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3, 4 และ 6 ซึ่งออกมาจากก้านสมองฝั่งละ 3 เส้น

เมื่อมีอาการเห็นภาพซ้อน ประวัติสำคัญเพื่อช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค คือ เห็นภาพซ้อนเมื่อมองด้วยตาข้างเดียวหรือตาสองข้าง, ลักษณะทิศทางของการซ้อน แต่ละทิศมีการซ้อนที่คงที่หรือไม่, ระยะเวลาตั้งแต่ที่มีอาการ ระยะเวลาที่อาการเปลี่ยนแปลง, มีอาการอื่นร่วมด้วย เช่น ปวด ตามัว

การจะแยกว่าเป็นภาพซ้อนเมื่อมองด้วยตาข้างเดียวหรือสองข้าง จะให้ผู้ป่วยปิดตาทีละข้างแล้วมอง หากมองด้วยทีละตาแล้วซ้อน แสดงว่าเป็นภาพซ้อนที่เกิดจากตาข้างเดียว สาเหตุอาจเกิดได้จากตาแห้ง ต้อกระจก สายตาสั้น/ยาว/เอียงที่ยังไม่ได้รับการแก้ไข แต่หากมองด้วยทีละตาแล้วภาพซ้อนหายไป แต่มองด้วยสองตาแล้วเห็นภาพซ้อน สาเหตุเกิดจากตาข้างใดข้างหนึ่งอยู่ในตำแหน่งที่ไม่เหมือนเดิม มักเกิดจาก
กล้ามเนื้อตาไม่อยู่ตรงกลาง ลักษณะของภาพซ้อนอาจเห็นเป็นแนว ซ้าย-ขวา, บน-ล่าง, เฉียงๆ ก็ได้

สาเหตุของภาพซ้อนที่อันตราย ได้แก่ 1.เส้นเลือดโป่งพองอาการภาพซ้อนมักเกิดแบบฉับพลัน ภายใน 1 สัปดาห์ อาจมีอาการปวดลูกตา/ศีรษะหรือไม่ก็ได้ อาจมีหนังตาตกร่วมด้วย ซึ่งเกิดจากเส้นประสาทคู่ที่ 3 โดนกด ในภายแรกอาจเป็นภาพซ้อนได้ทั้งซ้าย-ขวา บน-ล่าง เฉียง หากเส้นเลือดแตก เกิดเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง จะถึงแก่ชีวิตได้ ดังนั้นหากมีอาการ ให้รีบมาโรงพยาบาลทันที 2.การติดเชื้อ อาการภาพซ้อนเป็นมากขึ้น ใน 1-3 สัปดาห์ มักมีอาการปวดหลังลูกตา/ศีรษะร่วมด้วย เกิดจากการติดเชื้อ เช่น โพรงไซนัสอักเสบบ่อยๆ เนื้อเยื่อด้านหลังลูกตาถูกทำลาย หากการติดเชื้อลุกลามไปโดนเรื่องการมองเห็น แม้รักษาแล้วก็อาจมองเห็นได้ไม่ชัดเท่าเดิม 3.เนื้องอก เช่น มะเร็งหลังลูกตา กระทบกับเส้นประสาทคู่ที่ 3, 4 หรือ 6 ทำให้เกิดการกดเบียดในเบ้าตา กลอกตาได้ไม่สุด หรืออาจมีเนื้องอกในสมอง ทำให้เกิดภาวะความดันในสมองสูง ทำให้มีเส้นประสาทสมอง คู่ที่ 6 อ่อนแรง ทำให้เกิดภาพซ้อนแนวซ้าย-ขวาได้ มักมีอาการทางสมองร่วมด้วย เช่น เดินเซ มือสั่น

สาเหตุอื่นๆ ที่พบได้บ่อยกว่า ได้แก่ 1.Myasthenia Gravis โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง มักจะมีหนังตาตก อาจจะมีภาพซ้อนหรือไม่ก็ได้ โดยมักจะมีอาการที่แตกต่างกันในระหว่างวันอาจจะมีปัจจัยกระตุ้น เช่น ป่วย ยาบางชนิด การวินิจฉัยยืนยันอาศัยการตรวจทางห้องปฏิบัติการหลายวิธี แต่ในบางราย หากอาการไม่รุนแรง อาจจะตรวจไม่พบความผิดปกติทางห้องปฏิบัติการเลยก็เป็นได้ โดยเฉพาะถ้ามีอาการอ่อนแรงเฉพาะที่ดวงตาเท่านั้น การตรวจเพิ่มเติมโดยการวางน้ำแข็งที่เปลือกตาอาจจะช่วยให้การสื่อประสาทดีขึ้น หนังตาที่ตกมีลักษณะสูงขึ้น หรือภาพหายซ้อน มีส่วนช่วยในการวินิจฉัยกล้ามเนื้ออ่อนแรงได้บางรายอาจจะให้การรักษาไปเลยและนัดติดตามอาการ ผู้ป่วยหลายรายหากภูมิดีขึ้น อาการภาพซ้อนอาจหายได้ 2.เส้นประสาทขาดเลือด มักจะเกิดจากโรคประจำตัว เช่น ความดันโลหิตสูงที่คุมไม่ดี เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง สูบบุหรี่นานๆ ส่วนใหญ่อาการจะเริ่มดีขึ้นใน 1 เดือน และหายได้ในระยะเวลาประมาณ 3 เดือนขึ้นไป หากไม่ดีขึ้นเลยใน 1 เดือน ต้องหาว่าเป็นจากสาเหตุอื่นๆ หรือไม่ เช่น การอักเสบ เนื้องอก ฯลฯ

มองข้างแล้วซ้อน -> สงสัยเป็นเส้นประสาทคู่ที่ 6 ขาดเลือด

เดินก้ม เอียงคอ หากเงยหน้าตรงแล้วเห็นภาพซ้อนแบบเฉียง -> สงสัยเป็นเส้นประสาทคู่ที่ 4 ขาดเลือด

หนังตาตก กลอกตาเข้าใน/บน-ล่างไม่ได้ แต่ม่านตายังตอบสนองดีอยู่ ระยะเวลาเป็นประมาณ 1 สัปดาห์ -> มักเป็นเส้นประสาทคู่ที่ 3 ขาดเลือด

ตาเขจากการจ้องที่ใกล้นานๆ เกิดจากการใช้สายตามองจอคอมพิวเตอร์มากเกินไป ตาล้า อาการภาพซ้อนจะเป็นๆ หายๆ มองไปมุมไหน การมองเห็นภาพซ้อนจะเท่ากัน เป็นมากตอนค่ำ หลังทำงานมาทั้งวัน อาจเกิดรูม่านตาหดเกร็งได้ด้วย ระยะเวลามักเป็นมานานๆ รักษาโดยการพักผ่อน ลดการใช้คอมพิวเตอร์ และตรวจติดตามอาการกับจักษุแพทย์

สิ่งสำคัญในการดูแลผู้ป่วยภาพซ้อน คือการวินิจฉัยที่ถูกต้อง เพราะสาเหตุของอาการเห็นภาพซ้อน มีจำนวนมากบางอย่างอันตรายถึงชีวิต แต่หลายอย่างก็ไม่อันตรายโดยแพทย์จะหาสาเหตุที่อันตรายถึงชีวิตก่อน แนวทางการรักษาจะทำการแก้ไขที่สาเหตุก่อน อาศัยความร่วมมือของ
จักษุแพทย์ อายุรแพทย์-ศัลยแพทย์ระบบประสาท แพทย์โสตศอนาสิก ซึ่งการวินิจฉัยถึงสาเหตุ ต้องใช้หลายวิธีประกอบกัน เช่น ตรวจเลือด สแกนสมอง ตรวจด้วยคลื่นไฟฟ้า เป็นต้น แต่ก็มีบางโรคที่อาจจะตรวจเพิ่มเติมไม่พบอะไรเลย ใช้วิธีสันนิษฐานและตรวจติดตามอาการเป็นหลัก โดยทั่วไป แนะนำให้ผู้ป่วยรักษาต่อเนื่องที่เดิม หรือหากจะย้ายโรงพยาบาล ควรจะขอผลการตรวจไปด้วย เนื่องจากการดูแลผู้ป่วยภาพซ้อน การประเมินติดตามอาการต่อเนื่องเป็นสิ่งที่สำคัญ ไม่แนะนำให้ผู้ป่วยบางรายเปลี่ยนแพทย์ หรือย้ายโรงพยาบาลไปเรื่อยๆ เอง เพราะอาจมีการตรวจซ้ำซ้อน และรับรังสีที่เกินพอดีด้วย

การรักษาเมื่อมีการมองเห็นภาพซ้อน ขึ้นอยู่กับสาเหตุ เช่น 1.ผ่าตัดเนื้องอก อาจตัดได้แค่บางส่วนแล้วรักษาโดยการให้เคมีบำบัดต่อ เพื่อลดขนาดก้อนเนื้องอก การมองเห็นภาพซ้อนก็จะลดลงได้ 2.การทานยาในกลุ่มคนไข้ที่มีภาพซ้อนจากโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง 3.ให้ยาฆ่าเขื้อ ยาแก้อักเสบ หากภาพซ้อนเกิดจากการติดเชื้อ การอักเสบ 4.รักษาสายตาสั้น/ยาว/เอียง ที่ยังไม่ได้รับการแก้ไข แก้ไขโดยการใส่เลนส์

ทั้งนี้ หลังจากรักษาตามสาเหตุจนเสร็จสิ้นแล้ว หากอาการภาพซ้อนยังมีอยู่ ก็มีวิธีแก้ไข เพื่อลดอาการภาพซ้อนได้โดยขึ้นกับระยะห่างของภาพซ้อน หรือมุมที่ตาเข โดยแพทย์จะเป็นผู้เลือกวิธีการรักษา เช่น แว่นปริซึม ผ่าตัดกล้ามเนื้อตา การฉีดโบทูลินัมท็อกซิน เข้ากล้ามเนื้อตา โดยแพทย์จะรักษาโดยมุ่งเน้นให้การมองเห็นภาพตรงกลางลานสายตาให้ไม่มีภาพซ้อนเป็นหลัก หากผู้ป่วยมองตรงแล้วไม่ซ้อน แต่มองไปด้านข้างแล้วเกิดภาพซ้อน มักจะไม่ได้ทำการรักษา แต่ให้คนไข้ฝึกและปรับตัวเอาเป็นหลัก

บรรยายโดย

ผศ.นพ.นิพัฒน์ เอื้ออารี ชมรมประสาทจักษุวิทยา

อ.นพ.เตชะวิชญ์ ลิขิตกรณ์ ชมรมประสาทจักษุวิทยา

เรียบเรียงโดย พญ.นภัสกร สุลัยมาณี