ผมเพิ่งได้รับหนังสือหนึ่งเล่ม เรื่อง โรคถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน (Acute Cholecystitis) เขียนโดย คุณหมอ รศ.พญ.วิริยาพร ฤทธิทิศ อาจารย์สาขาวิชาโรคทางเดินอาหารจุฬาฯ (GICU) ที่พิมพ์ครั้งที่ 1พ.ศ. 2564 โดยสำนักพิมพ์กรุงเทพเวชศาร ซึ่งเขียนเพื่อแพทย์ แต่ผมเห็นว่ามีความสำคัญมาก จึงขอนำบางส่วนที่น่าจะมีประโยชน์ต่อประชาชนมาเล่าสู่กันฟัง ในแง่ของปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคนี้อาการ การวินิจฉัยโรค รวมทั้งการรักษาอย่างคร่าวๆ ส่วนรายละเอียดของการรักษาจะไม่ขอกล่าวถึง หลักการของผม คือ ให้ประชาชนป้องกันตนเอง เมื่อมีอาการจะได้ไปหาแพทย์อย่างรวดเร็ว จะได้เข้าใจว่าแพทย์ทำอะไร ทำไมถึงทำอย่างนี้ จะได้มีส่วนร่วมกับแพทย์ในการดูแลรักษาตนเอง

ถุงน้ำดีเป็นอวัยวะของระบบทางเดินอาหารที่อยู่ใต้ตับ ที่ใช้ไว้กักเก็บน้ำดี(bile)ที่ผลิตในตับ จากตับจะมีท่อน้ำดีนำน้ำดีไหลเข้ามาเก็บไว้ในถุงน้ำดี เมื่อเรากินอาหารถุงน้ำดีจะบีบตัวขับน้ำดีออกจากถุงน้ำดี ผ่านท่อ cystic (ซิสติก) เข้าสู่ท่อรวมน้ำดี ไหลเข้าสู่ลำไส้เล็กที่มีชื่อว่า duodenum (ดูโอดีนั่ม) น้ำดีมีไว้สำหรับย่อยอาหาร

น้ำดี เป็นน้ำสีเหลือง-เขียว ที่ประกอบด้วยของเสีย ไขมัน cholesterol และเกลือน้ำดี (bile salts) น้ำดีมีหน้าที่ขนของเสียออกจากตับ และย่อยไขมัน (โดยเกลือน้ำดี) น้ำดีที่เหลือจะถูกขับมาในอุจจาระและทำให้อุจจาระมีสีน้ำตาลเข้ม

นิ่วในถุงน้ำดีเป็นสาเหตุหลักของโรคถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน (90-95%) แต่ผู้ป่วยที่มีนิ่วในถุงน้ำดีส่วนใหญ่ไม่มีอาการ ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดนิ่วในถุงน้ำดี คือ อายุ ช่วงอายุที่พบนิ่วในถุงน้ำดีมากที่สุดคือ 50-60 ปี เพศหญิงมีโอกาสเป็นมากกว่าชาย 2 เท่า ภาวะที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจน (estrogen) สูงขึ้น เช่น ในหญิงตั้งครรภ์ หญิงที่มีบุตรมาก ผู้ที่ได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนทดแทน (estrogenreplacement therapy) ภาวะอ้วน จะมีความเสี่ยง 7 เท่าของคนไม่อ้วนรวมทั้งคนที่มีน้ำหนักลดอย่างรวดเร็ว

ส่วนใหญ่ประมาณ 80% ของนิ่วในถุงน้ำดีเป็นนิ่วชนิดคอเลสเตอรอล (cholesterol) ส่วนน้อยเป็นนิ่วแบบ pigment สิ่งที่ทำให้เกิดนิ่วแบบ cholesterol คือ การอิ่มตัวของ cholesterol ในน้ำดีรวมทั้งความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของถุงน้ำดี และการดูดซึมของถุงน้ำดี โดยปกติ cholesterol จะละลายอยู่ในน้ำดีในรูปของไมเซลล์(micelles) ร่วมกับเกลือน้ำดี (bile salts) และฟอสโพไลปิด(phospholipids) ในสัดส่วนที่เหมาะสม หากมีสัดส่วนที่ไม่เหมาะสม จะส่งผลให้เกิดการตกตะกอนในน้ำดีทำให้เกิดนิ่วขึ้นได้

ส่วน pigment stones เป็นนิ่วที่มีสีดำ และน้ำตาล ซึ่งนิ่วสีดำมักเกิดในผู้ป่วยโรคเลือด ตับแข็ง หรือโรคบริเวณลำไส้ส่วน ileum ส่วนนิ่วสีน้ำตาลเกิดจากการติดเชื้อ bacteria

โรคถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน 90-95% เกิดจากการที่มีนิ่วอุดตันที่ cystic duct หรือที่คอ (neck คือส่วนของถุงน้ำดีที่ติดกับ cystic duct) ทำให้มีความดันสูงในถุงน้ำดีและจะมีการติดเชื้อ ผู้ป่วยจะมีอาการปวดแน่น (biliary colic) ที่บริเวณลิ้นปี่ หรือใต้ชายโครงขวา คำว่า colic มักใช้สำหรับการปวดแบบลำไส้บิด คือ ปวดจี๊ดๆ แล้วหาย ปวดเป็นพักๆ แต่ในกรณีของ biliary colic จะไม่ปวดแบบจี๊ดๆ แต่จะปวดแบบตื้อๆ แต่รุนแรง เป็นระยะเวลาประมาณ 30 นาที ถึง 2-3 ชม. แล้วจะเบาลง สรุปก็คือ ปวดตื้อๆดีขึ้น แล้วปวดอีกเป็นพักๆ นอกจากอาการ biliary colic แล้ว ยังอาจมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน มีไข้ กดเจ็บ ท้องตรงลิ้นปี่/ด้านขวาร่วมอยู่ด้วย

ในกรณีที่มีการพบนิ่วโดยบังเอิญ แต่ไม่มีอาการอะไรเลย เช่น ไข้ ปวดท้อง ตาเหลือง ตัวเหลือง โดยเฉพาะถ้าไม่มีอาการของ biliary colicอาจปล่อยนิ่วไว้ได้ แต่ถ้ามี biliary colic เมื่อไหร่ ถึงแม้ไม่มีอาการอย่างอื่นก็ควรพิจารณาเอาถุงน้ำดีออก เพราะโอกาสที่จะมีปัญหาเกิดขึ้นในอนาคตจะมีมากกว่าการที่ไม่มี biliary colic อย่างไรก็ตาม ถ้ามีนิ่วถึงแม้ไม่มีอาการ ควรปรึกษาแพทย์สำหรับข้อมูลปัจจุบัน

ประมาณ 5-10% ของโรคถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน ไม่ได้มีสาเหตุมาจากนิ่วในถุงน้ำดี

การตรวจวินิจฉัยทางด้านห้องตรวจทดลอง คือ ปริมาณเม็ดเลือดขาวจะสูงขึ้น (มีการติดเชื้อ) การตรวจการทำงานของตับ ฯลฯ การตรวจทางด้านเอกซเรย์ตั้งแต่ ultrasound, CT, MRI ทั้งนี้แพทย์จะต้องวินิจฉัยให้ได้ว่า มีนิ่วเฉพาะในถุงน้ำดี หรือมีทั้งในถุงน้ำดีและในท่อน้ำดีอีกด้วย เพราะถ้ามีนิ่วในท่อน้ำดี แพทย์จะต้องเอานิ่วในท่อน้ำดีออกด้วย

การรักษาโรคถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน คือ การผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออกซึ่งปัจจุบันสามารถทำได้ด้วยการผ่าตัดผ่านกล้องที่ใส่ผ่านหน้าท้อง ที่ทำให้มีแผลเป็นรูเล็กๆ กลับบ้านได้เร็ว หรือที่เรียกว่า laparoscopic cholecystectomy หรือ LC โดยแนวทางปฏิบัติแนะนำให้ทำ LC ภายใน 7 วันหลังเข้า รพ. หรือภายใน 10 วัน หลังเริ่มมีอาการ เพราะถ้าทำในช่วงนี้ภาวะแทรกซ้อนต่างๆ จะน้อยกว่าการผ่าหลังช่วงนี้ ก่อนการผ่าตัดผู้ป่วยมักต้องได้รับน้ำเกลือทางหลอดเลือด อย่างเพียงพอ รวมทั้งดูแลระดับเกลือแร่ต่างๆ ในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ และยาปฏิชีวนะอีกด้วย

ในการทำ LC ในบางรายอาจทำไม่สำเร็จ และต้องกลับไปผ่าแบบดั้งเดิม คือ ผ่าหน้าท้อง

ในบางรายที่มีภาวะแทรกซ้อนของโรคถุงน้ำดีอักเสบหรือเป็นมาก อาจต้องรอการผ่าตัดไปก่อน และถ้าจำเป็น แพทย์อาจต้องระบายน้ำหรือหนองที่อยู่ในถุงน้ำดีออกก่อน โดยยังไม่ผ่าตัด

โดยสรุป ถ้าท่านมีอายุ 40 ปีขึ้นไปเป็นหญิง อ้วน มีบุตรหลายคนเป็นโรคเบาหวาน หรือเป็นโรคเลือดที่มีการทำลายเม็ดเลือดแดง ท่านจะมีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคนิ่วในถุงน้ำดี และถ้าท่านมีอาการปวดแน่นที่ลิ้นปี่ หรือใต้ชายโครงขวาอย่างรุนแรง แบบตื้อๆ นานตั้งแต่30 นาทีขึ้นไป และปวดเป็นพักๆ ท่านควรรีบไปปรึกษาแพทย์

ทางที่ดีที่สุด คือ ลดความเสี่ยงที่ลดได้ คือ อย่าอ้วน อย่าเป็นเบาหวาน อย่ากินอาหารที่มีไขมันมาก ฯลฯ โดยการออกกำลังกาย คุมอาหารให้น้ำหนักตัว พุงอยู่ในเกณฑ์ที่ปกติ

นพ.พินิจ กุลละวณิชย์