(ต่อจากสัปดาห์ที่แล้ว)

นอกจากการใช้เซลล์บำบัดแบบปลูกถ่ายไขกระดูกซึ่งได้ผลดีมานานกว่า ๓๐ ปีแล้ว การใช้เซลล์บำบัดยังหมายถึงการให้เซลล์ปกติหรือปรับเปลี่ยนรหัสพันธุกรรมที่มีชีวิตเข้าสู่ผู้ป่วยเพื่อช่วยลดความรุนแรงของโรค ทำให้โรคสงบหรือหายขาด เซลล์เหล่านี้อาจได้มาจากผู้ป่วยเอง (autologous cells) หรือผู้บริจาค (allogeneic cells) เซลล์ที่ใช้ยังจำแนกตามศักยภาพในการเปลี่ยนแปลงเป็นประเภทเซลล์ที่แตกต่างกัน เซลล์ชนิด pluripotent cells มีศักยภาพที่จะเปลี่ยนเป็นเซลล์ประเภทใดก็ได้ในร่างกาย ขณะที่เซลล์ชนิด multipotent cells มีศักยภาพที่จะเปลี่ยนเป็นเซลล์ประเภทอื่นแต่จำกัดกว่าเซลล์ชนิด pluripotent cells ตัวอย่างของการใช้เซลล์บำบัดที่ใช้เซลล์ปรับเปลี่ยนรหัสพันธุกรรมมาใช้รักษาโรค ได้แก่ การนำเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิด CAR-T cell (chimericantigen receptor หรือ CAR) มาใช้ วิธีนี้ที่นิยมจะเป็นกระบวนการนำเลือดจากคนไข้หรือผู้บริจาคไปผ่านกระบวนการพันธุวิศวกรรมนอกร่างกาย เพื่อทำให้เซลล์ชนิด T-cell มีความสามารถในการทำลายเซลล์มะเร็ง แล้วส่งเซลล์ที่ปรับเปลี่ยนรหัสพันธุกรรมนี้ (CAR-T cell) กลับเข้าไปในร่างกายผู้ป่วย การรักษาโรคมะเร็งด้วย CAR-T cell ที่ผลิตในประเทศไทยสามารถช่วยลดค่ารักษาให้ผู้ป่วยจากเดิมลงได้ถึงกว่า ๕ เท่าตัว เมื่อเทียบกับค่ารักษาวิธีนี้ในต่างประเทศโรงพยาบาลหลายแห่งในประเทศไทยได้ใช้เซลล์บำบัดแบบปรับเปลี่ยนรหัสพันธุกรรมอยู่แล้วในการรักษาโรค ในต่างประเทศก็มีการรับรองการรักษาด้วย CAR T-cell จากองค์การอาหารและยาของสหรัฐในการรักษาโรคแล้ว เช่น Yescarta และ Kymriah ใช้รักษา aggressive B-cell lymphoma มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด B cell เป็นต้น ส่วนที่มีข่าวว่า มีการนำ NK cells ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของระบบภูมิคุ้มกันมาใช้รักษาโรคมะเร็งหรือโรคติดเชื้อ HIV ให้หายขาดได้นั้น ก็ยังไม่เป็นจริงและไม่มีผลงานวิจัยมายืนยันข้อกล่าวอ้างดังกล่าว จึงอย่าหลงเชื่อโฆษณาที่อ้างว่า สามารถนำ NK cells มาปรับประสิทธิภาพให้เพิ่มขึ้นมาจนสามารถนำมารักษาโรคมะเร็งได้

เนื่องจากเซลล์เหล่านี้มีศักยภาพที่จะนำมาใช้รักษาโรคได้ จึงต้องมีการทำวิจัยอย่างมีระเบียบวิจัยที่ถูกต้องดังกล่าวข้างต้น รวมถึงมีการใช้ผู้เข้าร่วมงานวิจัยจำนวนมาก(รวมๆ แล้วจะมีจำนวนมากกว่า ๑๐๐ รายขึ้นไป) และมีการแปลผลงานวิจัยที่ถูกต้องรอบคอบก่อนที่จะประกาศรับรองและนำมาใช้ในวงกว้างต่อไป

คำจำกัดความของ“การรักษาด้วยยีนและเซลล์บำบัด”

เนื่องจากในปัจจุบัน ยังมีการใช้ยีน สารพันธุกรรม หรือ RNA สังเคราะห์สายสั้นๆ เพื่อนำมาใช้รักษา/ป้องกันโรคนอกจากการใช้เซลล์บำบัดด้วย ซึ่งเป็นการรักษาหรือป้องกันโรคโดยมีกลไกการเกิดการเปลี่ยนแปลงในระดับเซลล์หรือระดับรหัสพันธุกรรมหรือการสร้างโปรตีนภายในเซลล์ ซึ่งสุดท้ายมีเป้าหมายเดียวกันในการรักษาหรือป้องกันโรคให้หายขาดหรือทุเลาจากความผิดปกติโดยใช้กลไกการสร้างโปรตีนหรือเซลล์ใหม่ในระดับเซลล์ บางครั้งมีการใช้กลไกร่วมกันทั้งยีนและเซลล์ในการรักษาหรือป้องกันโรค ยีนและเซลล์มีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิด ภายในเซลล์ของเรามียีนจำนวนมากที่ให้ข้อมูลในการผลิตโปรตีนเฉพาะที่ช่วยสร้างให้เกิดเซลล์ เซลล์เป็นหน่วยพื้นฐานของสิ่งมีชีวิต ร่างกายมนุษย์ประกอบด้วยเซลล์จำนวนหลายล้านล้านเซลล์ ยีนให้ข้อมูลที่ทำให้เซลล์ต่างๆ ที่ทำหน้าที่แตกต่างกัน กลุ่มเซลล์จำนวนมากรวมกันเป็นเนื้อเยื่อและอวัยวะของร่างกาย เช่น กล้ามเนื้อ กระดูก และเลือด เนื้อเยื่อ อวัยวะเหล่านี้ทำให้การทำงานทั้งหมดของร่างกายเป็นปกติ เราจึงพบข้อความ การรักษาด้วยยีนและเซลล์บำบัด อยู่ร่วมกันบ่อยมากในการวิจัย/การรักษาขณะนี้ ปัจจุบัน การใช้ยีนบำบัดโรคที่มีประสิทธิภาพดี มีการรับรองเพิ่มขึ้นเป็นจำนวนมาก แพทยสภาจึงต้องมาช่วยดูแล กำกับการใช้ยีนบำบัดให้เกิดประโยชน์ มีประสิทธิภาพและความปลอดภัย ขอให้คำจำกัดความของ“การรักษาด้วยยีนและเซลล์บำบัด” ดังต่อไปนี้

การรักษาด้วยยีนและเซลล์บำบัด คือ การประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่ใช้รักษาหรือป้องกันโรค/ภาวะพิการของอวัยวะ โดยมีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่งดังนี้

๑. ใช้สารพันธุกรรม*หรือสารหรือยาที่ออกฤทธิ์เพื่อปรับเปลี่ยนยีนของผู้ป่วย

๒. ใช้เซลล์ต้นกำเนิดหรือเซลล์ที่ถูกปรับเปลี่ยนยีนเพื่อทำให้เซลล์กำเนิดดั้งเดิมหรือเซลล์ที่ถูกปรับเปลี่ยนยีน ไปทำหน้าที่เดิมหรือทำหน้าที่ใหม่ในร่างกายของผู้ที่รับยาหรือสารหรือเซลล์นั้น

๓. ใช้ RNA สังเคราะห์สายสั้นๆ หรือสารทำนองเดียวกัน ใส่เข้าไปในเซลล์เพื่อปรับเปลี่ยนกระบวนการทำงานของยีนในการผลิตสารหรือโปรตีนภายในเซลล์

*สารพันธุกรรม หมายถึงสารชีวโมเลกุลที่เก็บข้อมูลรหัสสำหรับการทำงานของสิ่งมีชีวิต เช่น DNA และ RNA ซึ่งมีบทบาทสำคัญในการส่งผ่านลักษณะทางพันธุกรรม โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อลดระดับของการสร้างโปรตีนผิดปกติที่ก่อโรค หรือเพิ่มการผลิตโปรตีนที่ต่อต้านการเกิดโรค หรือผลิตโปรตีนชนิดใหม่ที่ออกฤทธิ์ปรับเปลี่ยนโรคให้ทุเลาหรือไม่ให้เกิดโรคขึ้นหรือ ทำให้ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น

ตัวอย่างของความสำเร็จในการใช้ยีนบำบัดโรค ได้แก่ ยา Zolgensma ซึ่งเป็นยีนบำบัดที่ใช้ไวรัสชนิดอะดีโน(adeno-associated virus) ในการนำส่งยีน SMN1 ที่ผลิตโปรตีน SMN ไปแทนที่ยีนที่ผิดปกติที่ทำให้เกิดโรคกล้ามเนี้ออ่อนแรงจากไขสันหลังเสื่อม (spinal muscular atrophy, SMA) โปรตีน SMN นี้จะไปทำให้เซลล์กล้ามเนื้อกลับมาทำงานได้ดี โรคนี้พบได้ในเด็กที่มีการกลายพันธุ์ของยีนเดิมแบบทั้งสองอัลลีล (bi-allelic mutation) ในยีน survival motor neuron 1 (SMN1) ตั้งแต่แรกเกิดจนถึง ๒ ปี การสอดใส่ยีน Zolgensma เข้าไปเพียงครั้งเดียวทำให้มีการสร้างโปรตีน SMN1 ที่ปกติและแก้ไขปัญหาของโรคที่ต้นเหตุ (root cause)นั้นเลย ตัวอย่างอีกหนึ่งชนิดของการใช้ยีนบำบัดโรค ได้แก่ การฉีด Luxturna เข้าไปหลังจอตาเพียงครั้งเดียวซึ่งใช้ไวรัสอะดีโน(AAV2)เป็นตัวนำยีน RPE65 cDNA ของมนุษย์สอดใส่เข้าไปใน RPE เซลล์ที่จอตาและทำให้เซลล์จอตาผลิต RPE65 เอนซัยม์ที่ทำงานได้ จะทำให้เซลล์จอตากลับมาทำงานและทำให้มองเห็นได้อีกครั้ง โรคนี้พบได้ในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติที่ยีน RPE65 ชนิด biallelic ตั้งแต่กำเนิดและทำให้เกิดโรค RPE65 mutation-associatedretinal dystrophy ปัจจุบันยังมีการศึกษาวิจัยในด้านยีนบำบัดอีกมากมายหลายพันชนิดซึ่งจะทำให้เกิดการนำมาใช้บำบัดรักษาโรคทางพันธุกรรมได้อีกหลายโรค เช่น การรักษาโรค dystrophic epidermolysis bullosa ที่เกิดความผิดปกติของยีน collagen type VII alpha 1 chain (COL7A1) gene ทำให้เกิดโรคผิวหนังผุพองหลายแห่งในทารกที่มีอายุ ๖ เดือนขึ้นไป เป็นต้น องค์การอาหารและยาสหรัฐอเมริกา ได้รับรองผลิตภัณฑ์ที่ใช้ยีนบำบัดรักษาโรคแล้ว ๓๘ ขนานแล้ว ซึ่งแสดงว่า ประเทศไทยจะต้องพัฒนาศักยภาพในการใช้ยีนบำบัดให้กว้างขวางเหมาะสมกับโรคที่คนไทยเจ็บป่วยอยู่ในขณะนี้

ภาพนี้ แสดงการนำ healthy gene (ยีนดี) ใส่เข้าไปในไวรัสเพื่อให้ไวรัสเป็นตัวนำยีนดีเข้าไปในเซลล์ร่างกายผู้ป่วย*

*ภาพนี้ ได้มาจาก website ของ US FDA

หัวข้อสุดท้ายของการใช้เซลล์ต้นกำเนิดในการรักษาโรค “ประเด็นที่แพทยสภาต้องการสื่อสารสู่แพทย์และประชาชน”

1. การใช้เซลล์ต้นกำเนิดรักษาโรคตามที่แพทยสภารับรองเป็นวิธีมาตรฐาน ณ วันที่ ๓๑ ตุลาคม พ.ศ. ๒๕๖๗ คือ การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด (ชื่อเดิม การปลูกถ่ายไขกระดูก)เพื่อรักษาโรคทางโลหิตวิทยา และการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดรักษาผิวกระจกตาเสื่อม/บกพร่อง

2. การใช้เซลล์ต้นกำเนิดรักษาโรคให้หายขาดหรือสงบยาวนานได้ จะทำที่สถาบันการแพทย์ขนาดใหญ่เท่านั้น ขณะนี้ไม่สามารถทำที่คลินิก หรือสถานพยาบาลขนาดเล็กโดดเดี่ยวได้

3. การใช้เซลล์กำเนิดในการรักษาโรคอื่นๆ นอกจากที่แพทยสภาได้รับรองแล้ว อาจจะอยู่ในโครงการวิจัยที่กำลังศึกษาประสิทธิภาพและความปลอดภัย ยังไม่ถึงขั้นที่จะนำมาใช้ได้ทั่วไป

4. ผู้ป่วยที่จะเข้าโครงการวิจัยในการใช้เซลล์ต้นกำเนิดรักษาโรค จะต้องไม่มีค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวกับการใช้ผลิตภัณฑ์เซลล์ต้นกำเนิด

5. การฉีดเซลล์ต้นกำเนิดเข้าร่างกายอาจจะเป็นเพียงแค่บรรเทาอาการเท่านั้น ไม่ได้รักษาโรคให้หายขาดได้ และอาการที่บรรเทานั้นอาจจะเกิดจากการดำเนินโรคที่เป็นๆ หายๆ ได้เอง

6. การฉีดเซลล์ต้นกำเนิดเข้าร่างกายมีความเสี่ยงที่จะเกิดอันตราย เช่น กลายเป็นเซลล์มะเร็ง ลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดทำให้เกิดเนื้อตาย มีการติดเชื้อได้

7. หลายท่านป่วยด้วยโรคมะเร็ง โรคร้ายแรง เกิดความพิการมาก สิ้นหวังกับการรักษาปัจจุบันที่เคยได้รับมา อยากจะลองการใช้เซลล์ต้นกำเนิดรักษาโรคตามที่ได้ทราบจากสื่อโฆษณาต่างๆ ที่อ่านแล้วเชิญชวนมากให้มาทดลองใช้เผื่อจะหายขาดได้บ้างแต่ข้อมูลจนถึงปัจจุบันยังห่างไกลจากผลการรักษาที่ได้ผลดี จึงขอให้ท่านทราบ/พิจารณาการฉีดเซลล์ต้นกำเนิดรักษาโรคดังนี้

7.1 หากท่านถูกรับเข้าไปในโครงการวิจัยการใช้เซลล์ต้นกำเนิดรักษาโรค ท่านไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายในการ ซื้อผลิตภัณฑ์ใดๆ ทั้งสิ้น และจะได้รับการดูแลรักษาอย่างดีดังนั้นใน website ใดที่มีการแสดงราคา ค่ารักษาด้วยวิธีนี้ จึงไม่ใช่โครงการวิจัย

7.2 แม้เซลล์ต้นกำเนิดมีศักยภาพในการซ่อมแซมอวัยวะที่เสื่อม ทำลายเซลล์แปลกปลอม ฯลฯ แต่ยังเป็น เพียงสมมุติฐานและอยู่ระหว่างการวิจัยว่าจะเกิดผลดีจริงตามสมมุติฐานที่ตั้งไว้หรือไม่?

7.3 หากเกิดผลดีจริงตามสมมติฐาน แพทยสภาและสถาบันชั้นนำของรัฐจะรีบนำมาประกาศและรับรอง ให้เป็นการรักษามาตรฐาน เพื่อประโยชน์ของผู้ป่วยเหล่านี้

7.4 หากท่านที่ยังยอมเสี่ยงใช้เซลล์บำบัดในการรักษาในโรคที่แพทยสภายังไม่ได้รับรอง ท่านต้องพิจารณา เปรียบเทียบว่า

7.4.1 ท่านจะยอมรับผลการรักษาที่เสี่ยงมากว่าจะไม่ได้ผลหรือไม่หายขาดกับเงินที่ท่านค่อยๆ สูญเสียไปหลายๆ ครั้งกับการรักษาแบบนี้ และอาจจะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา ด้วยเซลล์ต้นกำเนิด หรือว่า

7.4.2 ท่านจะยอมรับการรักษาแบบประคับประคองไปก่อนจนถึงเวลาที่แพทยสภารับรองว่า การใช้เซลล์ต้นกำเนิดรักษาโรคนั้นได้ผลดีจริง

หมายเหตุ

แพทยสภาออกข้อบังคับและประกาศเกี่ยวกับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด ดังนี้

1. ข้อบังคับแพทยสภาว่าด้วยการรักษาจริยธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม เรื่อง การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเพื่อการรักษา พ.ศ. 2552

2. ข้อบังคับแพทยสภาว่าด้วยการรักษาจริยธรรมแห่งวิชาชีพเวชกรรม เรื่อง การประกอบวิชาชีพเวชกรรม เกี่ยวกับการปลูกถ่ายอวัยวะและการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิตจาก ผู้บริจาค พ.ศ. 2566

3. ประกาศแพทยสภา ที่ 76/2564 เรื่อง มาตรฐานการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดและการใช้เซลล์บำบัดในโรคทาง กระจกตาและผิวดวงตา

แพทยสภา รับทราบและอนุมัติโครงการวิจัยภายในประเทศเกี่ยวกับ stem cell จำนวน 21 โครงการ